静脉切开术

1静脉切开术、中心静脉和动脉穿刺插管术【关键词】静脉切开术、中心静脉和动脉穿刺插管术【摘要】（一）适应证1、大出血、休克等危重病人，因外周静脉穿刺困难而急需补充血容量者或输液速度不能满足抢救需要。2、帮助施行抢救中的一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管检查、人工心脏起搏器的安置等。一、静脉切开术（一）适应证1、大出血、休克等危重病人，因外周静脉穿刺困难而急需补充血容量者或输液速度不能满足抢救需要。2、帮助施行抢救中的一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管检查、人工心脏起搏器的安置等。（二）操作方法1、切开部位的选择首选大隐静脉，也可选择前臂静脉。一般输血、输液可选择内踝上方的大隐静脉，测定中心静脉压可选择肘部贵要静脉、正中静脉及腹股沟的大隐静脉。2、步骤（以踝部大隐静脉切开为例）（1）病人仰卧，术侧下肢外旋，以内踝上方3～5cm处的大隐静脉为中心，常规皮肤消毒、铺巾，1％普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。（2）横形切开皮肤1.5～2cm，分离皮下组织，暴露游离大隐静脉（图6-74）。（3）用小弯血管钳在静脉下方置两根丝线，一根在静脉的远端结扎，另一根置于静脉近端暂不结扎（图6-75）。2（4）提起静脉远端的结扎线,用小尖剪刀往向心方向在静脉壁上剪一斜口，插入塑料输液管3～7cm于静脉腔内，检查输液通畅无漏液后，结扎静脉近端丝线（图6-76）。（5）剪断两端的结扎线头，缝合切口皮肤，留一皮肤缝线结扎固定塑料输液管，覆盖无菌纱布并用胶布固定、绷带包扎。儿童及意识障碍的病人可用夹板固定下肢，防止输液管滑脱。（三）注意事项1、切口不可太深太大，以免伤及血管。切开部位应由远心向近心端分段使用，以保护静脉。2、静脉内置管不宜超过2～3d，否则易发生静脉炎或脉管栓塞。如出现静脉炎，应立即施行拔管、抬高患肢、局部热敷、使用抗生素等处理措施。二、中心静脉穿刺插管术（—）适应证1、严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。（二）禁忌证1、锁骨外伤，局部有感染。2、凝血功能障碍。3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。（三）操作技术1、颈内静脉穿刺插管术（1）穿刺径路（图6-77）：31）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（2）步骤：①病人取仰卧、头低位150，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；②常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；③目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置；④经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；⑤从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管；⑥将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导管，引起严重不良后果，一般导管插入深度为13～15cm；⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”（导管尾端），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；⑧将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；⑨连接输液器。2、锁骨下静脉穿刺插管术（1）穿刺径路：41）锁骨下：锁骨中、内1／3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面（图6-79）。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3～5cm即达锁骨下静脉。2）锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平，进针约1.5～2cm即可进入静脉（图6-80）。（2）步骤：①病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°角；②消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；③按锁骨下或锁骨上径路穿刺；④其余同颈内静脉插管术。（四）注意事项1、选择穿刺途径左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。2、定位准确医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。3、判断动静脉通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。4、插入导引钢丝“J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。5、导管留置的管理导管的重力滴速可达80滴／min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔2～3d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。（五）常见的并发症1、气胸是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。2、血胸穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流。53、血肿由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。4、神经损伤损伤臂丛神经时，病人出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。5、胸导管损伤作左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。6、空气栓塞中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞的发生。7、血栓形成和栓塞主要发生于长期置管和全静脉营养的病人，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。8、感染导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2～3d更换1次敷料。如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。9、大血管和心脏穿孔为少见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心包填塞，一旦发生后果严重；心包填塞死亡率可高达80％。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，都提示有心包填塞的可能。遇此紧急情况，应采取如下措施。①立即中止静脉输注；②降低输液容器的高度至低于病人心脏的水平，以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积血或液体，然后慢慢地拔出导管；⑧必要时应考虑作心包穿刺减压。预防措施有：①导管质地不可太硬；②导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深；③有怀疑时，可经导管注入2mlX线显影剂，以判断导管尖端的位置。三、动脉穿刺插管术（—）适应证1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。4、经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。（二）禁忌证1、有出血倾向。2、穿刺局部有感染。3、桡动脉穿刺前应进行A11en试验，阳性者不应做穿刺（A1len试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性）。（三）操作技术1、穿刺径路（1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处（图6-81）。6（2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。（3）股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处（图6-82）。2、步骤（以桡动脉和股动脉穿刺插管为例）（1）桡动脉穿刺插管：通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间（图6-83）。常规消毒皮肤、铺巾，用1％普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插入塑料导管（图6-84），并固定导管，即可测压。7（2）股动脉穿刺插管：在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45°角进针，其余同桡动脉穿刺插管术（图6-85）。（四）注意事项1、动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射疗法时使用。2、穿刺点应选择动脉搏动最明显处。3、拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。4、置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。5、留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3ml／h，肝素浓度为2u／ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。（五）并发症动脉穿刺的主要并发症是局部血肿，穿刺后压迫5～10min，可以预防血肿的发生。其他常见的并发症还有动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤，经皮放置动脉插管有导致出血、血肿、血栓、栓塞的可能。一般置管时间以3～5d为宜，不可超过7d，以防细菌污染。如置管期间病人有不明原因的发热，应考虑有导管污染。一旦发生此种情况，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。