住院病历质量评价用表

合川区人民医院燕窝分院住院病历质量评价用表科室：住院号：患者姓名：性别：住院医师：评价项目及分值评价内容扣分标准存在问题及扣分病案首页（5分）各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5分/项一般项目（1分）一般项目（共13项，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述及陈述者与患者关系、工作单位或现住址）缺项或写错或不规范的扣0.5分/项主诉（2分）1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断的扣1分2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的的扣1分现病史（8分）1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因的扣1分2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚的扣1分/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征的扣1分4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述的扣1.5分/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述的扣0.5分6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确的扣2分既往史（3分）1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史（尤其是与鉴别诊断相关的既往史）缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关内容的扣1分/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史的扣1分/项3.药物、食物过敏史缺药物、食物过敏史或与首页不一致的扣1分个人史（1分）1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏的扣0.5分2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范的扣0.5分/项家族史（1分）1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员的扣0.5分2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况的扣0.5分/项体格检查（5分）1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体表、腹部肿块、扩大心界、肝脾肿大描述不具体扣1分/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结的扣2分/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全的扣2分/项辅助检查（1分）记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷的扣1分诊断（3分）1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范的扣2分2.有医师签名缺医师签名的扣2分3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成及执业医师手写签名﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录的（单项否决）首次病程记录（5分）1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成及执业医师手写签名﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成的（单项否决）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼的，重点不突出，逻辑性差，明显粘帖复制的扣2分3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够的扣4分4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体的扣2分上级医师首次查房记录（5分）1.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（危重患者24小时内）﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成的（单项否决）（危重患者24小时内）2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现的扣1分3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同的扣4分日常上级医师查房记录（5分）1.病危病重患者根据病情变化随时请上级医师查房。患者病情发生严重变化无上级医师查房记录的扣3分。2.责任医生日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。责任医生日常查房无实质内容、无分析及处理意见的扣2分/次3﹡.按规定书写科主任或组长医生查房记录（每周至少一次）；组长医生查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。﹡疑难或危重病例一周无科主任或组长医生查房记录的（单项否决）。一般患者一周无组长医生查房记录的扣2分/次组长医生查房无病情、诊断、及鉴别诊断分析及无治疗效果评价和相关诊治指导意见的扣3分/次日常病程记录（20分）1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析、及处理措施等的扣2分/次2.按规定书写病程记录（病危随时记录至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录的扣2分/次对危重患者未按规定时间记录病程记录的扣3分/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录的扣1分/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明的扣1分/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况的扣2分/次6.﹡普通会诊应在申请发出后48小时内完成﹡无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成的（单项否决）7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的的扣1分/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程记录中记录会诊意见及执行情况的扣1分/次9﹡.入院1周内未明确诊断的或治疗效果不佳的疑难危重病例无疑难危重病例讨论记录疑难、危重病例无相关讨论记录的（单项否决）10﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成的（单项否决）11有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名的扣2分/次12.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录的扣2分/次13输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷的扣1分/次14﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成的（单项否决）15﹡抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致﹡无死亡抢救记录（放弃抢救除外）的（单项否决）抢救记录有缺陷的扣1分/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致的扣2分16﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成的（单项否决）﹡交班与接班记录，转出与转入记录雷同的（单项否决）17﹡.出院前应有上级医师同意出院的病程记录，转院病人应有科主任同意转院的病程记录。﹡缺上级医师同意出院的或科主任同意的转院病程记录的（单项否决）18.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点。无阶段小结（单项否决），阶段小结对住院超30天的原因无分析扣2分19.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项的酌情扣分围手术期记录（10分）1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等的扣2分2.﹡择期手术应有手术者参加的术前讨论记录﹡择期手术无术前讨论记录的（单项否决）3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录的扣3分4.有手术前一天的病程记录无手术前一天的病程记录的扣2分5.手术审批书规范完整手术审批书填写不规范或不完整者扣2分6.手术审批有审批者、申请医师签名，主刀医师与实际手术的主刀相符手术审批无审批者、申请医师签名，主刀医师与实际手术的主刀不相符扣2分7.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录的扣2分，缺访视单（单项否决）。8.﹡有手术风险评估及手术安全核查记录。缺术前手术风险评估及手术安全核查（单项否决）9﹡手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成的（单项否决）缺项或写错或不规范的扣1分/项无手术医师签字的扣1分10﹡.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成﹡无麻醉记录的（单项否决）11.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范扣1分缺项或写错或不规范的扣1分/项12﹡.有手术清点记录单及手术病人交接记录单手术患者后缺手术清点记录单与手术病人交接记录单（单项否决）13.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录的扣1分/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录的扣1分出院（死亡）记录（10分）1﹡.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成的（单项否决）缺某一部分内容或记录有缺陷的扣2分/项出院记录缺医师签名的扣5分死亡记录无死亡原因和时间的扣2分/项2﹡.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录的（单项否决）死亡病例讨论记录不规范的扣2分知情同意书（5分）1.入院后第一时间将病情、检查、治疗替代治疗、风险、告知家属并供选择。无此项扣5分，缺单项扣2分，2.﹡手术、麻醉、输血及有创操作知情同意签署意见并签名的知情同意书。记录规范，内容手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书的（单项否决）、缺项或写错或不包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等规范的扣2分/项3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书的扣2分4.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”病危（重）通知书应发未发扣5分5﹡.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书﹡放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书的（单项否决）6.具有完全民事行为能力的患者非患者本人签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书的扣5分非授权委托人签署知情同意书的扣5分医嘱单及辅助检查（5分）1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确的扣1分2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容的扣1分3.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果（如患者拒查应在检验单上签字或病程记录中有记录）