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1/4复合伤一、定义人员同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤（combinedinjuries）。核武器爆炸时产生四种杀伤因素，发生的多种复合伤统称核爆炸复合伤（combinedinjuriesfromunclearexplosions）。核爆炸复合伤发生率高、伤类杂、伤情重、发展快，诊治难，是核战争造成减员和伤亡的重要原因，是救治的重要对象。二、战时和平时复合伤的发生情况核武器袭击时，复合伤的发生率很高。日本遭原子弹袭击后，广岛和长崎20天生存的伤员中，复合伤约占40％左右。如将早期死亡者包括在内，估计全部伤员中可能有60％～85％为复合伤。和平时期的爆炸事故或交通事故中，常发生冲击伤、烧伤和创伤的复合伤；而在核事故中则可见到放射损伤与烧伤或冲击伤等的复合伤。1986年苏联切尔诺贝利核电站事故伤员中，重度以上放射病患者多合并有热烧伤，部分同时有β及γ辐射皮肤损伤。三、伤类和伤情（一）复合伤的分类通常将复合伤分为两大类。复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤，如放射损伤复合烧伤；无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。复合伤的命名，将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤。核武器是当量、爆炸方式和人员的防护情况对各类复合伤的发生率有不同程度的影响。核爆炸时暴露人员主要发生放烧冲、烧冲和烧放溃三类复合伤。小当量时主要发生放烧复合伤，大当量时主要发生烧冲复合伤。爆心附近的暴露人员由于同时遭受三种杀伤因素的强烈作用，可发生现场死亡。引起现场死亡的直接原因主要是冲击伤和烧伤，特别是冲击伤。人员在工事、建筑物或大型兵器内，由于屏蔽了光辐射的作用，主要发生放冲复合伤。当工事和建筑物倒塌和燃烧时，可发生以间接损伤为主的烧冲复合伤。（二）复合伤的伤情分度为了及时有效地进行急救、诊断、后送和治疗，必须对复合伤伤情进行分度。各类复合伤按伤情的严重程度可分为：轻度、中度、重度和极重度四级。四、复合伤的基本特点复合伤的基本特点是“一伤为主”、“复合效应”。“一伤为主”是指复合伤中的主要2/4致伤因素在疾病的发生、发展中起着主导作用；“复合效应”是指机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，所发生的损伤效应，不是单一伤的简单的相加。单一伤之间可相互影响，使原单伤的表现不完全相同于单独发生的损伤，整体伤情也变得更为复杂。大量研究表明，“相互加重”是复合伤效应的重要表现。但复合伤在有些情况下也可不加重，甚至减轻。复合效应可表现在整体效应、组织脏器和细胞效应上或分子水平效应上；复合效应也可表现在重要的病理过程中，不同病程、不同脏器表现可不尽一致。1伤情的观察重点询问病情，进行简单的体查，初步估计伤情。估计出血量，是什么脏器的创伤，注意有无合并伤、多发伤，特别注意颅脑、腹腔内脏、骨盘、脊柱、四肢等有无骨折损伤，注意意识状态及意识改变以及生命体征、瞳孔、肢体运动，重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态，立即通知检验人员行血型、血常规、出凝血时间、血小板计数的检查，在伤情观察同时，首先保持气道通畅和足够通气量，吸纯氧，建立多条静脉通路及配血。2呼吸道管理，保持呼吸道通畅脑细胞缺氧6min即可造成不可逆损害,保持呼吸道通畅是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。一旦接到严重创伤的患者，由于一切反射均消失，呼吸道分泌物、呕吐物及异物不能自动排出，甚至误吸导致窒息，因此在通知医生同时即给纯氧吸入，头偏向一侧，用手或开口器、舌钳拉出舌头，彻底清除口腔及呼吸道异物、呕吐物及血液，必要时置入口咽通气管或行气管插管或气管切开术，及时抽吸分泌物，以保持呼吸道通畅。3防止休克的护理创伤性休克主要是因严重创伤和有效循环血量不足，常见的原因多是严重的颅脑损伤，严重的脑干损伤或合并其他内脏出血、骨折、大血管撕裂出血等会出现休克状态，血压常低于12/6kPa，甚至无法测量，而严重创伤的患者30min内是休克致死主要原因，如在1h内行抗休克抢救死亡率在10%，如超过3h死亡率超过75%。因此应迅速采取平卧头低位及时补充血容量，建立两条或两条以上的静脉通道，确保快速输液或输血及血代用品，保证有效的循环血容量，纠正休克。静脉穿刺困难者，应迅速行锁骨下静脉穿刺术或静脉切开术。制止外出血，协助医生加压包扎暂时止血或上止血带止血，协助医生初步的清创缝合，与抗休克必须同时进行。一般认为细菌进入创口6h~12h多停留在损伤组织的表浅部位，处于适应环境时期，及时清创有利于预防感染。4密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及肢体运动情况意识状态的改变是反映病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍，通3/4过观察患者是否由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡，应提高警惕，病情是否恶化，及早处理，而瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户。密切观察可以及时发现颅内压增高危象，典型的脑疝瞳孔改变：伤后一段时间一侧瞳孔一过性缩小，很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，如伴有对侧肢体瘫痪，意识障碍加重，则进一步提示脑疝，如发现应及时快速滴注20%甘露醇+地塞米松5mg~10mg，同时通知医生，但应与脑干损伤或视神经损伤鉴别，脑干损伤瞳孔不等大，光反射迟钝或消失；视神经或眼神经损伤后立即一侧瞳孔散大，一般无进行性改变，不伴有意识障碍。通过瞳孔观察及时发现及时处理；生命体征的观察可以反应血压、颅内压的变化，可以指导使用脱水剂，在治疗和护理过程中怎样输液，输什么液，争取抢救时间。通过肢体活动的观察，可以提示颅脑病变或是否存在骨折或脱位，及时报告医生处理。多发性创伤伴有颅脑外伤时原则上应快速滴注20%甘露醇200ml~250ml30min内滴完，以降低颅内压，但严重颅脑外伤与胸外伤并存时，二者均对呼吸和血压产生影响，胸外伤可致呼吸加快、血压下降，而颅脑外伤则表现呼吸减慢、血压升高，这种互相矛盾的临床表现给临床护理带来一定的困难，因此要解决这对矛盾，必须注意用平衡盐溶液待血压控制后，再根据情况使用脱水剂，因严重休克可致脑及其他重要器官处于低灌注状态，造成缺氧，脑缺氧不纠正，同样可以加重脑水肿，因此应积极抗休克，注意输液速度，同时记录尿量，监测中心静脉压，当失血量不严重而颅脑损伤较明显时，抗休克应尽量使用胶体液如全血、人血代用品，这样既可以补充血容量，又不至于加重脑水肿，同时可酌情使用脱水剂。5监测心电图，血气分析及时发现异常心电图，及时用药、及时抢救、预防心衰及酸碱平衡紊乱等发生。6伤口护理开放性创伤伤口多合并有外出血、骨折、血管神经及软组织或内脏的损伤。颅脑损伤者，可见开放性凹陷性骨折，严重者组织可能外露，胸部开放性创伤常可致命，应根据不同部位进行不同处理，包括止血固定、尽量保持血管、神经的完整性，一般仅做好伤口的无菌包扎，以免进一步污染伤口，无须扩创缝合以免拖延入院后正规探查和清创术时间，并应该重视整体情况的处理。7术前护理7.1迅速配血、血型、血常规、出凝血时间、血小板及血生化学检查，准备术中应用作X线、MR、CT检查以确定手术部位、方法，提高安全性、可靠性。7.2开通两条以上的静脉通路，纠正休克状态，补充有效循环血量。4/47.3根据不同部位进行备皮、剃头、普鲁卡因皮试，麻醉前用药等。7.4导尿、留置尿管，以协助观察休克期间的尿量。7.5专人护送上手术室，做好交接班的工作及各种病情记录。8加强基础护理，预防并发症的发生。