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序号姓名个人医保编号退休时间月退休金备注123456789101112大连市基本医疗保险退休人员花名册单位名称：（公章）单位编号：联系电话：说明：本表一式二份，单位留存一份个人帐户部：单位经办人：填报时间：年月日
