56有机磷农药中毒

一例有机磷中毒患者的护理查房概述:有机磷农药属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物目前在我国广泛应用于农业生产中对人、畜、家禽均有毒性多成油状或结晶状，稍有挥发性且有蒜味有机磷农药的分类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。有机磷农药的分类剧毒对硫磷（1605）内吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。高毒敌敌畏中度乐果、敌百虫低毒马拉硫磷2.按其毒性程度分类：毒物进入体内的过程毒物的吸收和代谢吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收分布：肝＞肾、肺、脾＞肌肉、脑代谢：肝脏排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。毒性机制中毒机制抑制人体内胆碱酯酶的活性解毒机制与乙酰胆碱（Ach）竞争胆碱能受体临床表现临床表现毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音。2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻。3.视力模糊，尿、便失禁。临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。从相关的人或材料处得到。是间接性的评估临床表现中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。临床表现迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。典型分三期进展期：主要为外周感觉神经病变稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。临床表现—迟发性神经病分期临床表现中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。中毒分级①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下解毒治疗抗胆碱药-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。阿托品盐酸戊乙奎醚解毒治疗—特殊药物介绍①常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。解毒治疗—特殊药物介绍解毒治疗—特殊药物介绍阿托品使用的注意事项①阿托品不能作为预防用药。②阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧。③及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱。④大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血。解毒治疗—特殊药物介绍胆碱酯酶复能剂---氯解磷定对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。氯解磷定使用原则：合并、尽早、足量、重复病例导入患者刘小珍，女，38岁，因自服敌敌畏3小瓶（具体剂量不详），于2014年05月02日12:30扶入病室，遵医嘱即刻给予清水10000ml洗胃，过程顺利，协助家属给予全身擦洗。患者意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，T：36.3℃,P：88次／分，R：20次／分，BP：85／71mmHg，SpO282%。病例导入遵医嘱给予5%GS250ml+阿托品2mg加管、抽血查血常规、生化全项、头孢唑钠皮试(-)，心电图无异常，吸氧４L／分，Glu：15.2mmol／L。完善相关检查，记24h出入量，监测生命体征，保持呼吸道通畅，给予抑酸、抗炎、营养心肌、护肝等对症处理。入院后即遵医嘱予吸氧，完善各项相关检查，禁食，下病重通知，记24小时出入量，监测各项生命体征，保持呼吸道通畅，予阿托品静推尽快阿托品化，抑酸，抗炎，营养心肌，护肝等对症处理。实验室检查2014.05.02–2014.05.07生化示：05.0205.0405.0605.07参考范围胆碱酯酶1.120.941.972.545.00–12.00Ku／LK+2.903.473.903.50–5.50mmol／L特殊治疗时间名称剂量用法名称剂量用法05.0212:40阿托品2mg／h加管（2）碘解磷丁5%GS250+2gIvgtt14:00长托宁1mgIM05.0303:00长托宁1mgIM碘解磷丁5%GS250+1gIvgtt15:00长托宁1mgIM05.04长托宁1mgIM碘解磷丁5%GS250+1gIvgtt05.05长托宁1mgIM碘解磷丁5%GS250+1gIvgtt05.06长托宁1mgIM碘解磷丁5%GS250+1gIvgtt05.07长托宁1mgIM碘解磷丁5%GS250+1gIvgtt重点护理一.病情观察严密观察病情变化和生命体征变化，每15分钟测一次体温、脉搏、呼吸、血压，同时观察皮肤、流涎、肌颤等。观察神志及瞳孔的变化—瞳孔的变化是有机磷中毒的特征之一。重点护理二.阿托品化和阿托品中毒的主要区别：区别阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊瞻望、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤面色潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热，＞40℃心率增快，≦120次／分，脉搏快而有力心动过速，甚至有室颤发生重点护理三.反跳与猝死密切观察防止反跳与猝死的发生。反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，如有上述症状立即通知医生，遵医嘱补充阿托品，迅速达到阿托品化。护理问题与护理措施P1：气体交换受损与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关I1：1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰。3、协助患者取半坐卧位，有利于呼吸运动。4、给予氧气吸入，氧流量为3—4L/min，保持氧饱和度在90%以上。5、解毒剂阿托品的应用使腺体分泌减少，应用原则为早期、足量，联合，重复用药。O1：患者呼吸频率、节律平稳，无呼吸困难。护理问题与护理措施P2:体液不足与有机磷农药致严重吐泻、机体消耗增加有关。I2:1、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。2、观察皮肤弹性等，病人病情好转后鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。O2：患者皮肤弹性良好，尿量适中，无脱水症状。护理问题与护理措施P3：有皮肤完整性受损的危险与应用阿托品抑制腺体分泌有关。I3：1、观察病人皮肤、口腔黏膜有无破损，受压处有无淤血、发红等，预防压疮的发生。2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣无屑。3、大小便后及时清洗会阴，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥。4、加强营养，给予高蛋白饮食以提高机体免疫力。O3：患者皮肤没有受损。护理问题与护理措施P4:恐惧、焦虑与担心预后有关I4:1、护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。2、尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。O4:患者焦虑程度减轻，情绪稳定。护理问题与护理措施P5：营养失调：低于机体需要量I5：1、向病人及家属介绍合理饮食可以改变病人的营养状况，提高其免疫力。2、洗胃后患者一般要禁食后，食物选择以低糖、低脂、适量蛋白质，且由少到多，由流质、半流质，逐渐过渡到普食。O5：摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素，营养状态改善。护理问题与护理措施P6：潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭Ｉ６：１、患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。２、给予氧气吸入，氧流量为４－５L/min，保持氧饱和度在90%以上。３、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼吸道分泌物，防止窒息。４、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活。５、按时巡视病房，观察患者病情变化。Ｏ６:患者氧饱和度一直维持在90%以上，现呼吸平稳。出院患者于2014年05月07日18:00好转出院。出院指导一.饮食生活1.在中毒后4周内应禁用高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，以防引起反跳。1个月后，可根据病人的饮食爱好，给予高营养、高维生素饮食。2.病人常有多汗，注意清洁皮肤，清洗的过程中应注意禁用热水或酒精擦洗，避免加速毒物的吸收，保持干燥，避免受凉。出院指导二.心理指导对于因各种原因造成心理创伤而采取自杀的病人，他们思想压力大，不配合治疗，要鼓励病人振奋精神，树立战胜疾病的信心。家人的言谈举动对病人的情绪影响很大，因此，要做好病人家属的思想工作，说明社会支持的重要性，让家属配合做好病人的的心理护理，以配合治疗，防止病人再次产生轻生的念头。普及防毒知识，减少中毒事件发生对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。喷洒农药应注意：①配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;④施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。普及防毒知识，减少中毒事件发生农药使用指导农药瓶回收普及防毒知识，减少中毒事件发生正确喷洒农药普及防毒知识，减少中毒事件发生对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。