美金刚治疗脑小血管病痴呆病例分享--周华

病例分享苏州市立医院神经内科周华2苏州市立医院➤郭某，男，65岁，退休。➤主诉：进行性反应迟钝伴记忆力下降2年余。➤病史：患者2年余前逐步出现反应迟钝，做事变慢，记忆力下降，丢三拉四，时好时坏，当时未引起重视，但症状逐步加重，1年前左右发展至不能打牌，不会看时间，至医院就诊，考虑为血管性认知障碍，给予“尼膜同、安理申”等口服，患者症状无明显缓解（期间发生过腔梗一次，经治疗遗留右侧肢体轻偏瘫），且仍有加重趋势，至今年年初，患者出现外出迷路，经常走错家门，言语减少，情绪低落，晚上睡眠不佳，有时有幻觉，进食、二便正常。病史特点3苏州市立医院病史特点➤查体：神志清，精神一般，远、近记忆力均下降，以近记忆力下降为主，计算力下降：100-7=93-=？时间、地点定向力均下降，双侧鼻唇沟对称，颈软右侧肢体肌力5-，左，侧肢体肌力5级，左侧腱反射（++），右侧腱反射（+++）双侧痛觉对称，双侧指鼻、跟膝胫试验正常。➤既往史：有“高血压”病史8年，服用“氨氯地平、厄贝沙坦”控制血压，平时血压控制可，有“糖尿病”病史5年，服用“格列齐特、二甲双胍片”控制血糖，平时血糖控制可。3年前有“腔隙性脑梗死”病史，服用拜阿司匹林及辛伐他汀二级预防，未遗留特殊体征。4苏州市立医院辅助检查➤血常规、肝肾功能：无特殊异常➤血脂：低密度脂蛋白：2.72mmol/L➤糖化血红蛋白：6.8➤肿瘤指标：无特殊异常。➤甲状腺功能：无特殊异常➤免疫全套及血管炎指标：无特殊异常。➤心超：无特殊异常。➤动态心电图：窦性心律，偶及室性早搏➤TCD示脑动脉血流减慢5苏州市立医院辅助检查--MRI脑白质病变：fazekas3级T1：多发性腔隙性脑梗死6苏州市立医院辅助检查--MRISWI：脑干微出血灶SWI：皮层微出血灶7苏州市立医院头颈CTA8苏州市立医院相关量表检查1、MoCA：12分2、MMSE：15分3、HAMD：18分4、HAMA：11分5、ADL：55分6、Tinetti步态量表：11分7，Hachinski缺血性量表：14分9苏州市立医院病史特点及诊断（1）1，临床表现及体格检查提示记忆力、计算力、定向力、执行功能等下降，认知功能损害有波动性。2，影像学检查提示：颅内多发腔梗、脑白质病变及微出血。3，神经心理学量表检查示：MMSE：15分；MoCA：12分。4，Hachinski缺血性量表：14分。5、患者认知功能下降发生及加重与脑血管事件相关。诊断考虑：血管性痴呆10苏州市立医院病史特点及诊断（2）1，临床特征：多次腔隙性脑梗死，认知功能下降，情绪低落（抑郁）。2，MRI特征：多发腔梗、微出血、脑白质病变、脑萎缩。3，头颈CTA检查无大血管病变。考虑：脑小血管病11苏州市立医院诊断：1，血管性痴呆2，脑小血管病3，高血压病4、糖尿病5，抑郁状态脑小血管临床定义及分型临床定义：指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征临床分型：腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.脑微出血和微梗死腔隙性脑梗死皮质下白质病变临床表现•无症状•急性症状：•卒中（腔隙综合征，脑出血）•慢性症状：认知损害（VCI）步态失调（血管性帕金森综合征）尿失禁情绪障碍和淡漠（血管性抑郁）脑小血管病占全球卒中病因20%是认知障碍与痴呆的常见病因脑小血管病病也是认知障碍与痴呆的最常见病因（如VaD和AD）CaiZ,etal.ClinIntervAging.2015Oct23;10:1695-704.全球平均每5例卒中患者，就有1例是脑小血管病所致血管危险因素（高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及高血脂）CSVD年龄增长ADAD，alzheimer‘sdisease，阿兹海默症脑小血管病诊治专家共识组.中华内科杂志.2013,10;52(10):893-896.不同类型CSVD对认知功能的影响赵培秀,等.国际脑血管病志,2014,22(1):28-32.GrysiewiczR,etal.CurrNeurolNeurosciRep.2012Dec;12(6):703-8.中重度脑白质病变可使精神运动迟滞、注意力不集中、执行能力和整体认知功能下降，室周白质损伤更易影响执行功能、处理速度（可作为认知障碍及痴呆程度的预测指标）脑白质病变放射冠/半卵圆中心-执行功能受损；基底节-语言流畅性、信息处理速度、注意力和执行功能损害；丘脑-记忆力、注意力、信息处理速度、整体认知功能和执行功能下降腔梗可能也是痴呆的危险因素之一，根据微出血的数目与部位差异，影响执行功能、语言、抽象概括等不同功能微出血腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍多次复发认知障碍患者比例更高ArboixA,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2007Dec;78(12):1392-4.系列病例分析：纳入733例首发LI患者，对患者LI复发率、MMSE评分进行评估，探究LI复发以及对认知功能的影响。MMSE，theMini-MentalStateExamination，简易精神量表LI多次复发LI首次复发随访3年，13.8%患者出现首次复发2.7%出现多次复发13.8%2.7%患者比例（%）MMSE＜24的患者比例（%）40%多次复发患者和16%首次复发患者MMSE＜24，出现认知障碍腔隙状态导致的认知功能损害/痴呆腔隙状态机制下单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损腔隙性梗死病灶75%位于额叶-皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆额叶白质（35%）壳核（16%）丘脑（8%）尾状核（8%）桥脑（9%）ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.其他（25%）额叶-皮层下环路部位（75%）28%6%认知功能损害（MMSE27）脑微出血发生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2002;33:21-25.正常（MMSE27）脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者（P0.001）脑白质病变与认知功能下降显著相关脑白质病变越严重，认知功能下降越快Stroke2005;36;56-61.脑白质恶化级别无1级2级及以上初次MRI随后的MRI年改良后的MMSE评分95949392919089888786854567891011脑小血管病导致患者执行功能与情景记忆明显下降11.LawrenceAJ,etal.PLoSOne.2015Aug14;10(8):e0135523.前瞻性SCANS研究（StGeorge’sCognitionAndNeuroimaginginStrokestudy）：纳入121例发生过腔隙性脑梗死或脑白质疏松的患者，并进行36个月随访，评估患者基线及终点时的工作记忆、长时记忆（情景记忆）、加工速度及执行能力。评分量表-年均差值P=0.02P＜0.007P＜6x10-9CSVD患者较基线时卒中预后不佳，执行功能、情景记忆明显下降，认知功能受损脑小血管病导致认知功能损伤的机制腔隙性脑梗死脑白质损害微出血大出血血管周围间隙扩大脑实质损伤前额叶-皮质下环路受损长联络纤维受损双侧额叶和脑室旁投射纤维受损联络纤维受损扣带回､前放射冠上额枕束认知功能损害以执行功能障碍为突出表现步态异常尿失禁认知功能受损的临床症状PantoniL.LancetNeurol.2010Jul;9(7):689-701.VCI的机制1VCI的病因2与其他疾病所致血管性认知障碍相比，小血管病性血管认知障碍具有以下特点：1.发病率最高，约50%的血管性认知障碍因小血管病所致2.不同患者间，临床表现和影像改变具有高度同质性3.认知障碍随着小血管病的进展而逐步加重血管因素脑小血管病血管性风险脑梗死脑白质损伤脑萎缩认知损伤痴呆VCI危险因素相关性VCI缺血性VCI大血管性小血管性低灌注性出血性VCI其他脑血管病性VCI脑血管病合并AD脑血管病伴ADAD伴脑血管病1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志2011;44(2):142-147脑小血管病的治疗针对危险因素：•年龄•高血压：高血压史是最重要的危险因素，严格控制血压•高血脂症：保护性？危险因素？•糖尿病针对临床表现：•缺血性卒中的治疗：平衡出血与缺血风险−急性期按国内外卒中指南治疗（易出血，但非溶栓禁忌症！）−二级预防按卒中预防指南（降压、抗栓、他汀等）降压：可有效预防卒中复发及认知功能减退抗栓：以单用阿司匹林为主，双抗可增加出血风险他汀：降脂、改善内皮功能、抗炎及神经保护作用•认知和情感障碍治疗：−尼莫地平、胆碱酯酶抑制剂、美金刚治疗VCI和VaD−胆碱酯酶抑制剂、美金刚改善精神症状；5-羟色胺在摄取抑制剂可能有效；三环类不宜用（抗胆碱作用）；非典型抗精神药不宜长期使用•WML和CMB治疗：尚无有效药物治疗证据•步态异常：多巴类药物•其他：−改善生活习惯、控制危险因素−不推荐益智、活血化瘀、营养神经、改善微循环及抗氧化剂治疗中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2015,48(10):838-844.24苏州市立医院中国血管性认知障碍诊疗指导规范（2016）NPI评分较基线变化均值易倍申®20mg/日显著改善幻觉、妄想、激越/攻击和易激惹等精神行为症状•结论：美金刚20mg/日显著改善患者的幻觉、妄想、激越/攻击﹑易激惹/不稳定性等精神行为症状GauthierS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2008;23(5):537-45.六项美金刚治疗AD的RCT汇总分析NPI单项分析（LOCF）26苏州市立医院治疗方案针对危险因素：•高血压：络活喜+安博维•糖尿病：格列齐特+二甲双胍•卒中病史：拜阿司匹林+阿托伐他汀（平衡出血与缺血风险）•其它：改善生活习惯、控制危险因素针对临床表现：•认知和情感障碍治疗：−尼莫地平30mgtid−安理申5mgqn−美金刚10mgbid（从5mgqd起序贯加量）−氟西汀20mgqd27苏州市立医院治疗转归101112131415161718192004812162024MMSE评分MoCA评分时间（周）量表评分患者一般情况较前改善，记忆力、计算力、执行功能等均有所好转，无明显幻觉，睡眠改善，情绪好转。下图为MMSE、MoCA量表改善情况。28苏州市立医院总结1，脑小血管病在临床上非常常见，其起病隐匿，症状多样，应注意识别，并积极干预。2，脑小血管病所导致的认知障碍是血管性认知障碍的主要原因，严重影响患者的日常生活能力及生活质量，需引起足够重视。3，美金刚可改善脑小血管病患者认知功能及精神症状。中国血管性认知障碍诊疗指导规范，推荐美金刚用于轻中度血管性痴呆的治疗。