2013-肠道杆菌-大肠、痢疾和伤寒最后

掌握：大肠埃希菌生化反应特点及致病性，卫生学检查的意义；志贺菌属的分群、致病性及耐药性；沙门菌属的致病性。熟悉：肠道杆菌的生物学共性及鉴别要点；志贺菌的微生物学检查及预防；肥达反应的结果分析及用途；肠热症的微生物学检查；沙门菌带菌者的检查；其它肠道杆菌的致病性。了解：沙门菌抗原结构与血清型；特异性预防；其它肠道杆菌的生物学特点。重点1、肠道杆菌的培养特性、生化反应和血清学鉴定。2、肠热症的细菌学检查和血清学检查，肥达氏反应的分析判断。难点肥达氏反应的分析判断肠道杆菌埃希菌属——大肠埃希菌（E.coli）---肠外感染变形杆菌——普通变形杆菌---肠外感染和食物中毒正常菌群克雷伯菌属沙雷菌属致病性大肠埃希菌：EPECETECEIECEHECEAggEC致病菌致贺菌属伤寒沙门菌沙门菌属－肠道沙门菌甲型副伤寒沙门菌肖氏沙门菌希氏沙门菌鼠伤寒沙门菌猪霍乱沙门菌肠炎沙门菌埃希菌属——大肠埃希菌（E.coli）---肠外感染变形杆菌——普通变形杆菌---肠外感染和食物中毒正常菌群克雷伯菌属沙雷菌属致病性大肠埃希菌：EPECETECEIECEHECEAggEC致病菌志贺菌属伤寒沙门菌沙门菌属－肠道沙门菌甲型副伤寒沙门菌肠热症肖氏沙门菌志贺菌属希氏沙门菌鼠伤寒沙门菌食物中毒猪霍乱沙门菌败血症肠炎沙门菌问题：1、三种肠道杆菌的形态结构的相同点和不同点？2、通常用哪种生化反应鉴别肠道致病菌和非致病菌？3、用哪种实验可以鉴别志贺菌属和沙门菌属？俗称大肠杆菌：通常为非致病菌埃希菌：大肠埃希菌属（E.coli）志贺菌属（shigella）通称痢疾（dysentery）杆菌：致病菌沙门菌属（shigella）：致病菌生物学形状㈠形态染色：E.coli痢疾杆菌（革兰染色）无鞭毛伤寒沙门菌动力+动力-动力+shigellaE.coilSalmonella生化反应：糖分解实验细菌E.coilshigellaSalmonellaglucoselactose++--+-+-培养SS培养基EMB培养基E.coil分解乳糖，菌落红色分解乳糖，菌落紫红色或紫黑色shigella不分解乳糖，菌落无色不分解乳糖，菌落为无色Salmonella不分解乳糖，菌落无色不分解乳糖，菌落为无色SS培养基细菌克氏双糖铁培养基(KIA)H2S产生上层下层乳糖颜色葡萄糖动力颜色大肠杆菌－+黄色+黄色痢疾杆菌－－红色+－黄色伤寒杆菌+/－－红色++黄色肖氏沙门菌++－红色++黑色纯培养和生化反应E.coil乙型副伤寒沙门菌伤寒沙门菌伤寒沙门菌或shigella硫化氢试验有些细菌如沙门菌、变形杆菌等能分解培养基中的含硫氨基酸（如胱氨酸、甲硫氨酸）生成硫化氢，硫化氢遇铅或铁离子生成黑色的硫化物+（FeS黑色）IMViC试验I-吲哚（indol）试验M-甲基红（methylred）试验V-VP（Voges-Proskauer）试验C-枸橼酸盐利用（citrateutilization）试验IMVICtest大肠杆菌产气肠杆菌IndoletestMethylredtestVPtestCitrateUtilizationtestO抗原HKE.coilSalmonellashigellaE.coilSalmonellaE.coilSalmonellashigellaHantigenOantigenKantigen致病性----致病物质1.黏附素：2.外毒素：耐热肠毒素（heatstableenterotoxin，ST）不耐热肠毒素（heatlabileenterotoxin，LT）志贺样毒素E.coil致病性----所致疾病（一）肠外感染：化脓性感染泌尿系感染（二）某些血清型大肠埃希菌咳引起人类腹泻。根据不同发病机制，可分为五类肠产毒性大肠埃希菌肠侵袭性大肠埃希菌肠致病性大肠埃希菌肠出血性大肠埃希菌肠集聚型大肠埃希菌引起胃肠炎的大肠埃希菌菌株疾病与症状致病机制ETEC婴幼儿和旅行者腹泻；霍乱样腹泻质粒介导LT和ST肠毒素，大量分泌液体和电解质；黏附素EIEC较大儿童及成人痢疾样腹泻（粘液脓血便）质粒介导侵袭和破坏结肠粘膜上皮细胞EPEC婴幼儿腹泻；水样便，恶心，呕吐，发热无毒素、无侵袭力伴上皮细胞绒毛结构破坏，导致吸收受损和腹泻EHEC出血性结肠炎，血清型为O157：H7，可并发HUS溶原性噬菌体编码Stx-I或Stx-II，中断蛋白质合成;A/E损伤，伴小肠绒毛结构破坏，导致吸收受损EAEC婴儿持续性腹泻；水样便，呕吐，脱水，低热质粒介导集聚性粘附上皮细胞，伴绒毛变短，单核细胞浸润和出血，液体吸收下降•开始为黄色水样便，后转为血水便•有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，无白细胞•伴腹痛致病：毒力因子主要是菌毛和志贺样毒素。轻则能使人发烧、腹痛、反胃。重则能引起人的出血性腹泻、水肿和肠炎等症状。并发血栓性血小板减少性紫癜和可能引起病情更为凶险的溶血性尿毒综合征等，严重的可致人死亡。机制：O157∶H7大肠杆菌也称Vero埃希菌，可以像通常的致病菌一样产生细菌毒素，能使Vero细胞产生病变，故也称Vero毒素，也称志贺样毒素（SLT）。使感染者出现腹泻等一系列病症，甚至因肾功能衰竭和多脏器受损而死亡。传染源：1、牛是Ｏ１５７大肠杆菌的主要传染源2、受污染的水和饮料也容易传播病菌。易感人群：小孩、老人以及其他免疫力差的人群容易成为“牺牲品”。防治：1、原则上应特别注意食品卫生：避免食用烹调欠火的牛肉，尽量不喝生牛奶，不食不干净的食品、水果、蔬菜等，不饮用不干净的饮料和生水。避免与患者密切接触，或者在接触时应特别注意个人卫生。2、这种病菌对热敏感，一般不会在充分煮熟的食物和经过严格灭菌程序的牛奶及奶制品上找到栖身之所。3、消毒剂也是Ｏ１５７的致命克星。致病性•致病物质•主要致病物质为菌毛侵袭力、内毒素，少数菌株产生外毒素（shigatoxin,ST)。1、侵袭力---菌毛粘附并穿入回肠未端、结肠粘膜上皮细胞粘膜固有层上皮细胞增殖、炎症菌毛粘附及穿入是致病的首要因素！shigella肠粘膜内毒素肠壁植物神经通透性增加破坏对内毒素的吸收毒血症症状炎症、溃疡形成内毒素肠粘膜脓血粘液便肠功能紊乱肠蠕动失调、痉挛直肠扩约肌痉挛：腹痛、里急后重促进外毒素（志贺毒素）:由A群志贺菌Ⅰ型和Ⅱ型产生ST生物学活性肠毒素性细胞毒性神经毒性或致死毒性志贺菌有毒株无毒株（二）致病性和免疫性2．所致疾病----细菌性痢疾传播途径：粪—口传播传染源：病人和带菌者⑴急性痢疾（2）中毒性痢疾（3）慢性痢疾3．免疫性中毒性痢疾病人目前至少有67种O抗原和2200个以上血清型,根据其对宿主的致病性,可分为三类伤寒杆菌副伤寒杆菌(甲、乙、丙)人肠热症（伤寒、副伤寒）鼠伤寒杆菌肠炎杆菌猪霍乱杆菌人、动物急性胃肠炎败血症鸡痢沙门氏杆菌鸡伤寒沙门氏杆菌动物三、沙门菌属(Salmonella)沙门菌属（salmonella）仅对人伤寒沙门菌主要包括甲型副伤寒沙门菌肖氏沙门菌希氏沙门菌（二）致病性1．致病物质侵袭力内毒素肠毒素（二）致病性2．所致疾病（对人）（1）肠热症：伤寒沙门菌引起伤寒甲型副伤寒沙门菌肖氏沙门菌引起副伤寒希氏沙门菌传染源伤寒或副伤寒病人或带菌者。传播途径消化道（粪—口传播）致病过程伤寒和副伤寒杆菌消化道经淋巴液肠系膜淋巴结经胸导管入血(第一次菌血症)一期症状(感染初期)经血流播散肝、脾、肾、胆囊、骨髓等再次入血(第二次菌血症)二期症状:持续高热,肝脾肿大,玫瑰疹,WBC三周后恢复期三期恢复期病菌被清除四周胆囊带菌细菌在吞噬细胞内繁殖肠穿孔、出血、溃疡2、胃肠炎（食物中毒）：最常见鼠伤寒沙门菌猪霍乱沙门菌肠炎沙门菌大于108食物中毒（发热、恶心、呕吐、腹痛、水样泻）3、败血症：希氏沙门菌鼠伤寒沙门菌猪霍乱沙门菌肠炎沙门菌血败血症（高热、寒战、厌食、贫血）脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎4.无症状带菌者（三）免疫性病后有牢固的免疫力（四）防治原则特异性预防减毒口服活菌苗效果较好。治疗首选氯霉素。化脓性感染：血液、脓液、脑脊液泌尿系疾病：尿液腹泻：粪便标本SS平板生化反应血清学鉴定双糖发酵等玻片凝集试验微生物学检查本病第1周取血液。病程1—3周取骨髓第2周取粪便，第3周取尿液Salmonella顺口溜：1血2便3检尿，要检骨髓全知道发酵乳糖菌落SS培养基不发酵乳糖菌落（1）SS培养基•挑选可疑菌落进行下一步生化反应鉴定E.coil乙型副伤寒沙门菌伤寒沙门菌伤寒沙门菌或shigella•③血清学鉴定•如疑为致病性肠道杆菌需作血清学鉴定。已知分型Ab分离菌直接法玻片凝集试验+卫生细菌学检查细菌总数大肠埃希菌菌群数。大肠杆菌在环境和食品卫生学上常被用作粪便污染的检测指标≤3个大肠菌群/1L饮水≤5个大肠菌群/100毫升瓶装汽水、果汁卫生细菌学检查大肠菌群指数我国卫生标准：细菌总数≤100个细菌总数/1ml饮水2．血清学检查（肥达试验，wodaltest）Salmonella反应加样程序单位：ml12345678生理盐水0.90.50.50.50.50.50.50.5诊断血清0.10.50.50.50.50.50.5弃去0.5菌液0.50.50.50.50.50.50.50.5从后往前加血清稀释度1:201:401:801:1601:3201:6401:1280对照振摇37℃24小时结果+++++++++++--（四）微生物学检查法肥达试验结果解释及注意事项：正常人抗体水平伤寒沙门菌O凝集效价为1：80H凝集效价为1：160副伤寒沙门菌H凝集效价为1：80H与O抗体的诊断意义若O、H凝集效价均超过正常值，则可能感染了伤寒、副伤寒；若两者皆低，则患伤寒可能性很小；若O不高，H高则可能是预防接种或非特异回忆反应若O高，H不高，有可能是感染早期或感染了与伤寒沙门菌有交叉反应的其他沙门菌。曾患过伤寒或曾接种过伤寒菌苗，新近又感染流行性感冒或布氏菌等疾病时，可产生高度的“H”凝集素及较低的“O”凝集素，这种反应称回忆反应。确诊为伤寒的患者中，约有10%的患者肥达氏反应始终为阴性，故阴性结果不能排除伤寒的诊断。课后小结：我们重点介绍了主要是非致病性的大肠杆菌、致病性的志贺菌属和伤寒杆菌，他们均为革兰染色阴性的杆菌，因此形态染色一般无法鉴别，可通过培养（通常用SS/MEB平板培养基进行分离培养，致病菌菌落无色，非致病菌呈现颜色）、生化反应（非致病菌分解乳糖，致病菌不分解乳糖）和血清学试验鉴定（玻片凝集试验和肥大氏反应）。思考题：问答题1．常见引起人类疾病的沙门菌属有哪些？产生哪些致病因素？可致哪些疾病？2、常见的引起肠内感染的致病性大肠杆菌有哪几种？简述其致病机制。3．简述大肠杆菌引起的肠外感染。4．简述志贺菌的致病因素和所致疾病。5.试述肥达反应的原理、结果分析及实际用途。6、简述幽门螺杆菌的致病因素及与其有关的疾病。病案1、患者李x，男，19岁．以发热、腹痛、头痛、乏力一周，于1999年7月人院，患者于入院前一周开始发热，体温达39℃，午后发热明显，可高达40℃，伴腹痛，轻度腹泻，稀糊状，每日2～8次。无恶心、呕吐，有时头痛、轻咳、不思饮食，精神不佳．当地医院诊断为上感，曾给青霉素、红霉素，氯霉素静脉点滴，病情未见好转．治疗一周后，高热仍不退，上述症状无缓解，即来本院诊治，以高热待查入院。化验检查：白细胞总数5400／立方毫米。中性粒细胞为64%，淋巴细胞为36%。查体：体温40℃，脉搏96次／分，神志清，表情淡漠，胸前皮肤可见少量玫瑰疹．心肺无异常。腹软，肝大肋下1．5厘米，剑下2厘米，质软，于肋缘下刚触及，病理反射未引出，血培养阴性，肥达氏反应（患病一周末）：伤寒“o”凝凝集价1：640，伤寒“H”凝集价1：320，甲、肖氏副伤寒杆菌“H”凝集价均阴性．病案思考题：该患者初步诊断是什么，根据什么，为何血培养阴性？为何白细胞总数偏低？病案3患儿孟Xx，男，2岁．主诉呕吐腹泻一天．人院前一H，在托儿所吃过剩米饭，饭后3小时，即有4个小儿同时发病，该患儿症状最重．一日内呕吐10余次之多，吐出胃内容物及胆汁．腹泻