房颤导管消融术后用药及早期复发如何处理？

房颤导管消融术后用药及早期复发如何处理？中国心血管医师杂志2014-03-18发表评论分享作者：蒋晨阳浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科房颤是临床上最常见的心律失常之一，目前传统的药物治疗效果难以令人满意，导管消融已成为房颤治疗的最大热点。对有症状和药物治疗效果不佳的房颤患者，导管消融作为首选治疗并获得各国指南的一致推荐。在整个房颤导管消融治疗环节当中，术后管理和早期复发的处理是十分重要的一环。正确的处理策略可以有效减少并发症的发生，提高远期成功率。本文将根据文献报道和本中心的经验，和大家分享关于房颤术后用药及早期复发处理策略的一些体会。1房颤导管消融术后用药患者导管消融术毕都会拔除鞘管，常规沙袋压迫。一般沙袋压迫6h、12h后可下床活动。术后心电监护，监测心率、心律、血压和心电图变化、双肺呼吸音改变、穿刺点出血等局部变化。术后一般进温凉软食，出院后需半流饮食1个月，避免刺激性食物。除基础药物外常用的药物一般包括以下几类：1.1抗凝药物目前的研究表明，消融术后由于射频能量的损伤、局部炎症反应和心肌顿抑等因素的存在，心脏机械运动功能并不能完全恢复。此外，最近的研究表明，房颤导管消融能降低症状性脑卒中的发生，但无症状性脑梗死的发生比例并不低。Gaita等研究了232例接受消融治疗的房颤患者，术后仅0.4％患者发生症状性脑梗死，但磁共振成像检查提示有14％的患者发生无症状脑缺血，可能的机制包括消融能量对内皮的损伤、局部血流加热效应、物理性促进血栓形成、患者转复窦律后心房恢复正常收缩，引起血栓脱落和脑梗死。这一研究提示术后规范甚至强化的抗凝治疗尤为重要。本中心术后6h即可开始口服华法林，同时应用低分子量肝素皮下注射，监测国际标准化比值（INR）大于1.5时停用低分子量肝素。术后华法林口服3个月，INR控制在2.0～3.0。如出血风险大的则可适当控制在1.8～2.5。如合并服用抗血小板药物的（阿司匹林、氯吡格雷），则控制在1.5左右。术后3个月后是否要继续服用华法林目前尚无明确的答案，我们的经验是应该根据当时的心律情况以及该患者卒中的危险因素采用CHADS2进行综合评估。目前新型的口服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）纷纷面世，但其在房颤导管消融术后抗凝治疗的地位尚有待进一步研究明确。1.2抗心律失常药物目前的研究表明，消融术后有3个月的“空白期”，接受消融的患者在这一段时间内容易复发各种快速性房性心律失常并会出现令人不安的症状，但不会影响远期的成功率。从各大中心的经验来看，阵发性房颤术后可不用抗心律失常药物，持续性房颤常规选用Ic类或Ⅲ类抗心律失常用药。3个月内视心律失常情况，可逐渐减量或停用。1.3质子泵抑制剂心房食道瘘是房颤消融最为严重的并发症，近来的研究表明，14%～17%的房颤导管消融患者会出现食道溃疡，其可能的机制主要为食管对射频能量的直接吸收导致的热损伤，其次消融过程中对食管周围迷走神经的损伤导致贲门括约肌功能失调，胃食管反流。反流的胃酸对食管黏膜因消融已损伤部位进一步腐蚀，引起溃疡、穿孔。因此，减少胃酸反流可能会预防心房食道瘘的发生。本中心每个患者常规使用围术期静脉应用质子泵抑制剂（PPI），疗程5天～1周，术后应用口服PPI1个半月。2房颤导管消融术后早期复发的处理原则房颤导管消融术后经常会出现一过性的房性心律失常，被称为早期复发（ERAT）。现有的研究表明，消融后3个月内出现早期复发的比率为38%，但其与远期成功率并无明显相关性。因此，早期复发的处理原则是在这些患者中筛选出会出现远期复发的患者，并进行相对应的处理。术后应用抗心律失常药物被认为能减低术后心律失常的发生和降低住院费用，但对提高远期成功率没有帮助。有研究认为术后皮质激素的运用可以降低ERAT的发生率并提高远期的成功率，但报道较少，有待进一步的临床试验来确认。有报道称若患者出现持续性的心律失常，早期电转复（＜30天）对患者的长期预后有益。相关阅读：专家讲座：新型口服抗凝药vs华法林的最新分析无症状房颤患者需要抗凝治疗吗？新型口服抗凝药vs华法林：有多少绝对优势？如何预测及处理房颤抗凝相关性出血？关键词：房颤导管消融用药抗凝