广东省生育登记表

广东省生育登记表编号：女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址居住证发证机关办理时间男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状态女方：□未婚□初婚□再婚男方：□未婚□初婚□再婚结婚日期：目前孕育状况当前子女状态：女方：□已生育男女男方：□已生育男女当前孕情：□未怀孕；□现孕周；□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：承诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。夫妻双方（签名并按手印）：年月日信息核查情况□属实□无法核实受理机构意见（盖办证专用章）联系电话：经办人审核人登记时间注：本登记表一式两份：县（市、区）或市级卫生计划生育局、镇（街）卫生计生机构各存一份。