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XXX2019-9•认识结核杆菌及结核感染•解析结核感染防控的“金字塔”–组织管理–环境控制–个人防护一、结核杆菌及其感染结核杆菌-病原学•结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌86.4%、牛分枝杆菌2.5%、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提分枝杆菌等）•其它的分枝杆菌称非结核分枝杆菌（分４群）(11.1%)结核杆菌的抵抗力含氯制剂？500-1000mg/L属于高效消毒剂，灭菌效果良好结核杆菌的传播（一）•传染源•–排菌的肺结核/喉结核患者结核杆菌的传播（二）飞沫核•研究证实:认为肺结核病人咳嗽、说话、打喷嚏时排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式所释放出的微生物的数量和大小•释放出的微生物的数量讲话：0-200咳嗽：0-3,500打喷嚏：4,500-1,000,000飞沫的大小和速率（空气流速的函数）打喷嚏:3-10m/s大小:75%的直径为1~10μm;只有25%为飞沫核。—直径为1-5微米—可悬浮在空气中结核菌感染与发病结核杆菌的检测•涂片简单快速但阳性率较低、难以区分结核和非结核分枝杆菌•培养为金标准，但需时较长•血清学试验检测结核抗原或抗体不太理想•结核菌素试验难以区分是否接种疫苗（PPD）•γ干扰素释放试验能较好地为临床服务（T-Spot）•荧光PCR检测结核分枝杆菌具有较好的敏感性和特异性，可结合传统方法综合分析•根据感染部位不同，可取痰、尿、粪、脑脊液、关节液、胸腔积液、腹腔积液等。关于卡介苗（BCG）•用于≤3岁儿童•主要预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核•不能防止结核杆菌感染，不能影响TB传播•其保护效果随时间消逝而减弱，经过10-20年可消失–15岁以下：82%–15-24岁：67%–25-34岁：20%•不建议成人接种–皮试阴性+接触多耐TB影响结核菌感染的因素（一）•1.环境因素–环境密闭狭小–空气流通不畅–空气中含有传染性结核杆菌–空气消毒不够影响结核菌感染的因素（二）•2.病人因素–咳嗽–进行产生气溶胶的操作–咳嗽时未遮挡–胸片检查提示有空洞–痰涂片检测抗酸杆菌阳性–具有呼吸道相关疾病–未完成抗结核治疗影响结核菌感染的因素（三）•3.医疗因素–社区内的结核患病率–医疗机构的结核患病率–结核病人数量–医务人员数量–感染控制措施二、结核感染防控“金字塔”个人呼吸保护（避免吸入飞沫）(第三道防线)环境控制(减少环境中飞沫的浓度)(第二道防线)管理控制(预防飞沫产生)(第一道防线)（一）管理控制(第一道防线)•目的：预防人员结核暴露，通过快速诊断与治疗减少感染的播散•通过管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产生、从而减少结核播散的危险的方法规范指南预检分诊询问结核病史；查看临床症状和体征；建议有症状者佩戴口罩；将具有免疫抑制的患者隔开安置预检分诊呼吸科结核科中西医结核科隔离治疗•启动隔离条件：–病人具有结核的症状或体征，或–病人患有传染性结核但未完成抗结核治疗•解除隔离条件：–明确其他诊断且确认结核不具有传染性，或–病人连续3次痰涂片抗酸杆菌阴性，且–病人经过至少2周的抗结核治疗，且–病人临床症状有所好转隔离要求•限制探视者和医务人员出入•医务人员进入病房时应至少佩戴N95口罩•探视者进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩•将传染性结核病人与其他病人分开•当病人外出检查时，建议病人佩戴外科口罩病人教育---咳嗽礼仪•咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻病人教育—手卫生人员培训•新入职人员培训•全院培训+重点科室•多形式培训内容：–结核病流行学知识–结核病临床症状与体征–HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加–感染控制措施更新情况–特殊区域结核传播危险增加实验室安全•结核分支杆菌的分离培养和药敏检测均应在生物安全二级或二级以上的实验室进行•只允许必要的实验工作人员进入实验室•专门通道、专门区域收集痰标本•最好使用带有螺旋盖的痰盒肺结核的报告•乙类传染病•肺结核包括包括涂阳肺结核、涂阴肺结核、菌阴肺结核、未痰检以及结核性胸膜炎•初治和复治•24小时内报告（二）环境控制•第二道防线•在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度•通过环境控制系统来控制空气流向，从而降低传染性飞沫核往别处扩散的风险医院感染分区•1.低危险区:行政管理区、教学区、生活服务区、图书馆等;•2.中危险区:普通门诊、普遍病房等;•3.高危险区:呼吸科门诊、呼吸科病房;•4.极高危险区:结核病门诊和病区、特别是耐药结核病病区、感染疾病(科)门诊和病房、特殊检查场所等。区域风险不同，防护措施不同门诊、病区环境常用的环境控制措施•通风（自然和机械）•空气消毒:紫外线照射•高效过滤装置•物理化学消毒自然通风机械通风•气流方向：清洁区－工作人员区－病人区－排出•空气入口应远离空气出口循环风紫外线空气消毒机•杀灭结核杆菌•作为通气方法的补充•不能替代负压•不能替代高效过滤器•系统维护•职业防护物理化学消毒痰液处理使用专用加盖痰杯，痰液经2000mg/L的含氯消毒液浸泡处理后倒入厕所或放于塑料袋中密封，送焚烧处统一处理（痰杯及消毒液每24小时更换）物表消毒病区所有物品均使用含有效氯2000mg/L消毒液进行消毒（三）个人呼吸保护•抵御结核杆菌感染的最后一道防线•避免吸入飞沫•建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充•遇有以下情形时应使用–进入疑似或确诊结核患者的房间时–进行诱痰或产生气溶胶的操作时–当管理控制措施和环境控制措施难以阻止感染性飞沫核的吸入时医用外科口罩•医用外科口罩可以减少来自配戴者的微生物传播（防护的是呼出的飞沫）•不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护医用防护口罩•N95：能有效过滤95%•FFP3：能过滤98%≥0.3微米的微粒N95/FFP2FFP3呼吸防护•患者：一次性医用外科口罩•医务人员、探视者等：N95口罩正确佩戴个人防护用品•实验室•医用防护口罩•手套、防护衣、鞋套、帽子、护目镜等感染风险评估•了解社区感染情况•医院结核感染情况•确定–医务人员数量–是否存在未被识别的结核病人的情形–所需隔离病房数量–所需环境控制措施•识别重点关注的区域与环节•快速识别结核病传播•开展周期性的重复评估•纠正感染控制方面的不足高风险科室：感染门诊呼吸门诊结核门诊急诊科中西医结合科呼吸科RICU中心ICU结核科纤支镜室实验医学科临床微生物室医务人员筛查与暴露后处置•（一）重点科室工作人员的体检每年定期进行胸部CT筛查。CT检查结果提示工作人员疑似感染罹患肺结核者，应赴结核门诊就诊，经结核门诊评估后进行相应的高风险暴露后处理。•（二）高风险暴露后处置经结核门诊评估后，行PPD皮试（或血伽马干扰素释放试验），胸部CT，有痰则痰抗酸菌涂片3次，追踪随访，2月后、半年后、1年后、2年后重复上述检查。必要时痰结核菌培养。医务人员感染结核风险水平•美国CDC的风险水平分类医务人员结核感染检测中国结核感染预防控制手册（2013）