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神经病学教研室第十四章头痛头痛是指局限于头颅上半部的疼痛。是临床常见的症状。第一节概述本章重点1偏头痛的概念，有先兆偏头痛的临床表现、治疗。2紧张性头痛的概念、临床表现和治疗。头痛的病因1颅内病变2功能性或精神性疾病3全身疾病颅内：Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ神经及其神经节、导水管周灰质、丘脑感觉核颈内A近端和颅底A及分支、硬脑膜A；颅内大静脉窦及主要分支颅底硬脑膜颅外：颈2~3神经头皮、皮下、帽状腱膜和骨膜头颈部血管、肌肉五官黏膜。头部的痛敏结构轻、中和重度急、亚急和慢性头痛的分类发病缓急严重程度病因原发和继发性诊断病史特点•家族史、平素心境和睡眠•发病特点：发病时间、性质、部位、缓急及加重的因素•先兆及伴发症状•对日常工作和生活的影响体格检查辅助检查治疗原则1减轻或终止症状2预防复发3病因治疗偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛它是临床常见的特发性头痛，5~40%的发病率，西方为10%。第二节偏头痛病因及发病机制•遗传：60%--家族史。亲属约为3~6倍。•内分泌与代谢：女性易患，月经期易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。•部分食物或药物•其他：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说5-HT能神经元异常学说发病机制血管源性学说HaroldWolff(1963)提出先兆---颅内血管收缩头痛---颅外血管扩张发病机制神经源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作皮层通过蓝班—儿茶酚胺能神经元中缝核—5-HT神经元调节大脑微循环发病机制三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症(血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒)致痛物质大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经血管反射学说发病机制发病机制5-HT能神经元异常学说：偏头痛急性发作时血小板5-HT减少，尿中排泄增加部分激动剂和5-HT拮抗剂可抗偏头痛。临床表现一般特征儿童和青年期(10~40)女男，多有家族史有先兆者约10%，恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见伴发症状发作频率从每周至每年1次至数次不等典型偏头痛,有先兆普通型,无先兆特殊类型：偏瘫型；基底型；复杂型；晚发型；眼肌麻痹型；偏头痛等位发作；偏头痛持续状态一二三四主要临床类型1：先兆期：数分钟至1小时，复杂性偏头痛时间较长视觉先兆躯体感觉运动障碍典型偏头痛的临床表现2：头痛期：多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛，可一或双侧额部、全头部及枕部。2~72小时，儿童2~8小时常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等活动或摇动头颈部加重，睡眠后减轻典型偏头痛的临床表现3：头痛后期疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状，1~2天典型偏头痛的临床表现最常见类型，占偏头痛的80%缺乏典型先兆常为双颞部及眶周疼痛典型偏头痛的临床表现偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺失1：眼肌麻痹型偏头痛多有普通型偏头痛史痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可持久不愈。特殊类型的偏头痛2：偏瘫型偏头痛多儿童期发病，成年期停止可为偏头痛的先兆症状，也可单独发生可伴有偏侧麻木、失语偏头痛消退后可持续10分钟至数周可分二型：家族型（常显，钙通道突变）、散发型（交替发作）。特殊类型的偏头痛3：基底型偏头痛儿童和青春期女性较多多见视觉先兆，椎基底动脉缺血症状，持续20~30分。后枕部搏动性疼痛，常伴恶心和呕吐特殊类型的偏头痛4：晚发型偏头痛45岁后发作性头痛，可伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的神经症状基本相同持续1分钟至72小时特殊类型的偏头痛5：偏头痛等位发作：多见老年和儿童出现眩晕、恶心、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，及情绪不稳、梦样状态等可无头痛发作或与头痛发作交替出现特殊类型的偏头痛偏头痛持续状态发作持续72小时以上，但期间可有短于4小时的缓解期1：临床表现2：家族史3：神经系统体检和辅助检查正常，4：麦角胺或曲普坦实验治疗5：排除其他疾病通常可做出诊断诊断无先兆的偏头痛诊断标准：1符合下述2~4项，发作至少5次以上2如果不治疗，每次发作持续4~72小时3具有以下特征，至少2项：a单侧性；b搏动性；c中重度影响日常活动；d活动后头痛加重国际头痛协会(1988)诊断标准国4发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声5排除引起继发性头痛的各种原因国际头痛协会(1988)诊断标准有先兆的偏头痛符合下述2项，发作至少2次1、具有以下特征，至少3项：a表现为局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一次或一次以上的完全可逆的先兆症状；b至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；c先兆症状持续时间60分钟；d头痛在先兆之后，先兆症状与头痛发作间无间歇期（60分钟）。国际头痛协会(1988)诊断标准国2、排除引起继发性头痛的各种器质性原因国际头痛协会(1988)诊断标准非偏头痛性血管性头痛：无典型的发作过程。部分病历有局限性神经功能缺失的体征和症状，影象学可发现病变丛集性头痛：少见的发作性眶周剧烈头痛。特点是反复，密集成串（数周至数月），几乎每次同时间同侧发作，20~50岁常见，男性居多，每次数分~2小时，头疼剧烈，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。治疗有吸氧，镇痛药，麦角，激素，睾丸素。鉴别诊断痛性眼肌麻痹：Tolosa-Hunt综合征，海绵窦的特发性炎症。头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现同侧眼肌麻痹。数日或数周缓解，可复发，激素有效。偏头痛性梗死鉴别诊断头痛发作期治疗轻-中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物中-重度头痛：麦角衍生物类；5-HT激动剂：曲普坦类症状治疗：镇静止吐，治疗头痛的预防性治疗：频繁发作（大于1次/周）；严重影响生活和工作；不能耐受急性期治疗。消除或减少诱因仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：-受体阻滞剂、抗抑郁药和抗癫痫（丙戊酸）和钙拮抗剂等治疗或紧张性头痛，也称肌收缩性头痛。双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性头痛。慢性头痛中最常见的一种，占头疼的40%第二节紧张型头痛多20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，女性多见，约占75%为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，持续性，又称慢性每日头痛。临床表现临床表现多有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛。头颈、肩背部肌肉僵硬感，捏压感觉轻松不伴恶心、呕吐、畏光或畏声等症状，头痛期日常生活不受影响。发作性TH：要求发作至少10次以上，头痛时间180d/年，15d/月；每次30分~7小时；具有以下2项：压迫、紧缩感；轻中度；双侧；活动不受影响；无呕吐慢性TH：6个月内头痛时间≥180d/年，≥15d/月；余同上国际头痛协会(1988)诊断原则急性发作期：乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂可缓解疼痛预防性治疗选用阿米替林、百忧解、心得安。失眠者可对症治疗Intracranialhypotensionheadache低颅压头痛是指脑脊液压力降低(70mmH20)所致的头痛，体位性，常在直立后15分内出现头疼或头痛加重，卧位后缓解或消失第二节低颅压性头痛特发性：血管舒缩障碍--CSF分泌与吸收异常继发性：腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等CSF分泌减少。CSF分泌减少—颅压低—脑组织移位下沉--颅内痛敏结构牵张。病因及发病机制各种年龄，原发性多为体弱女性枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛与体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后15分钟内出现。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊临床表现体位性头痛头颅CT/MRI或同位素脑池扫描可明确病因，显示低颅压征象或CSF渗漏部位腰穿CSF压力降低(70mmH20)诊断治疗病因治疗特殊治疗药物治疗对症治疗1偏头痛的概念，有先兆偏头痛的临床表现、治疗。2紧张性头痛的概念、临床表现和治疗。本章重点ThankYou