医务科督导输血检查记录表

东平县第一人民医院督导输血检查记录表科室：检查日期：201年月日注：70分以上为合格，70分以下（含70分）为不合格。序号分值检查项目输血项目完成情况扣分得分1输血申请单是否填写完整10分□经治医师和主治医师分别签字□抽血人和标本传送者需签字；□输血史、妊娠史填写□其他填写项目完整□大量输血审批、审批医师2.输血适应症10分□红细胞悬液的适应症□血浆的适应症（大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍）□全血适应症□临床输血评估3输血前检验10分□乙肝五项、丙肝□HIV□梅毒、□肝功□抗筛4输血科每月对医师合理用血情况进行评价10分□是□否5签署“输血治疗知情同意书”，是否完整10分□是各2分□患者基本信息□诊断□输血前检查□医师签名及时间□患者签名及时间□否6输血医嘱是否开具，开具是否规范10分□是□输血申请医嘱不规范□输血医嘱不规范□否7输血治疗病程记录是否完整详细30分□输血原因、评估□输注成分、血型ABO/RH和数量□输血起止时间，精确到分钟□输注过程观察情况□输血不良反应□输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述8一次性输血耗材进行无害化处理，有记录5分□是□否9血袋按规定返回、保存、销毁，有记录5分□是□否合计100备注抽查病历：申请医师：审核医师：