常见继发性高血压筛查

继发性高血压的诊治流程难治性高血压定义难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP控制在目标水平，即140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg。血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。Hypertension.2013;51:1403-1419鉴别和逆转生活方式因素常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。减少或终止可以引起血压升高的物质和药物升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。干扰降压：消胆胺等。寻找继发性高血压（常见）一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压三、原发性醛固酮增多症四、神经精神因素五、大动脉疾病六、库欣综合征七、嗜络细胞瘤八、睡眠呼吸暂停综合征九、药物性十、Liddle综合征、Gordon综合征十一、先天性肾上腺疾病其他继发性高血压的诊断线索肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌顽固性高血压血压呈发作性升高，伴汗多、心悸低血钾、高血钾肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称下肢血压低于上肢肾上腺影像学有异常患者的性格特征、经历临床无任何特征主要检查一、体格检查二、ABPM三、心理评估四、尿液检查五、血液检查六、眼底检测七、影像学检查八、PSG九、动脉功能十、基因检测体格检查视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等触：肿物、结节、足背动脉搏动等听：颈、腹部、下肢血管杂音等四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低于上肢血压腹部血管杂音特征ABPM诊断高血压诊断及鉴别白大衣高血压诊断隐匿性高血压勺型或非勺型血压可靠评价降压疗效体位与血压波动的关系焦虑、抑郁高血压的“测压反射”心理评估会谈：评估情绪、情感最常用的方法观察与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外部表现与生理变化评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法（焦虑、抑郁状态自评量表）有助于精神因素的高血压诊断尿液检查尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压等血液检查●血常规、电解质、肾功等●各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等）●FMN、FNMN、CA●双体位RAS、盐水负荷等诊断肾性高血压、内分泌高血压等原醛肾血管性高血压JG细胞瘤库欣药物性（甘草片、复方甘草酸苷）先天性肾上腺疾病Liddle综合征Gordon综合征可出现血钾异常可见的情况影像学检查内容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131I-MIBG显像等用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。PSG呼吸暂停低通气指数（AHI）：正常：5轻度：5-15中度：15-30重度：30低氧血症分度：正常：90轻度：85-90中度：80-85重度：80动脉功能动脉功能原发性醛固酮增多症关于RAS检查用于PA筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldo/ReninactivityRatio，ARR）-Hiramatsuetal.1981-各个医疗中心ARR的切割值不同人种是否停用/换用降压药体位实验室条件ARR测定注意事项开放饮食纠正低血钾（4.0mmol/l以上）减少药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物≥4周，醛固酮受体拮抗剂≥6周停用β-受体阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、NSAID、ACEIs、ARBs≥2周换药：缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂采血时间：8-10am体位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血标本保存：室温PA确定试验嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤，15-20%是副神经节瘤。儿茶酚胺的合成代谢途径库欣综合征库欣综合征（Cushingsyndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。垂体性CS又称为库欣病（Cushing'sdisease，CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。疑诊CS的筛查试验（1）24小时尿游离皮质（UFC）:24hUFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%--96%，但至少测定2次。（2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值≥50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但特异性仅20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%--100%，特异性为93%--100%。（3）1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST)：午夜11--12点口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值≥50nmol/L（1.8ug/dl）为不抑制，诊断CS的敏感性＞95%、特异性约80%；若提高切点至140nmol/L（5ug/dl），其敏感性为91%，特异性可提高至＞95%，但敏感性降低。（4）经典小剂量DST（LDDST,2mg/dX48h）：检查前留24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松0.5mg，每6h1次，连续2d，在服药后的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇水平，若UFC未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇≥50nmol/L（1,8ug/dl）为经典小剂量DST不被抑制。（3）和（4）的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性＞95%。CS的定位实验室检查包括血ACTH的测定和大剂量DST1.血ACTH测定：清晨8点采血，因ACTH的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心测定。通常认为，如血ACTH＜2.2pmol/L(10pg/ml)，则考虑ACTH非依赖性CS，如ACTH＞4.4pmol/L(20pg/ml)则考虑为ACTH依赖性CS。2.经典大剂量DST（HDDST，8mg/dx48h）：检查前留24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松2.0mg，q6h，连续两天，在服药的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值的50%以下为经典大剂量DST被抑制，支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%--80%，特异性80%--90%。影像学检查鞍区MRI检查：库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强MRI，以提高肿瘤检出率。当鞍区动态增强MRI阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前MRI的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断。同时，还应考虑异位ACTH综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部CT、腹盆部CT检查等。大动脉炎与高血压主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。大动脉炎分型1977年Lupi－Herrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为Ⅰ型（头臂动脉型）Ⅱ型（胸、腹主动脉型）Ⅲ型（广泛型）Ⅳ型（肺动脉型）大动脉炎实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。CRP：临床意义、阳性率与血沉相似。血清抗主动脉抗体测定：滴度≥1:32(+)，≤1:16(-)大动脉炎患者阳性率可达91.5%,假阴性占8.5%其他：ASO，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染；血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降肾性高血压病几种少见的继发性高血压JG细胞瘤先天性肾上腺皮质增生：17α-羟化酶缺乏症11β-羟化酶缺乏症Liddle综合征Gordon综合征Liddle综合征（遗传性假性醛固酮增多症）：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。Dordon综合征：低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分泌，钠水潴留引起高血压。谢谢！！