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煤矿安全生产风险预控管理黄辉中国矿业大学（北京）提纲1.背景与现状3.煤矿事故致因分析5.体系理论与方法6.体系的特点与关系2.安全管理理论的发展4.风险预控的策略与途径1.1背景（1）矿难频发、被动救灾、压力空前；1.背景与现状年份死亡人数20005796200156702002699520036434200460272005598620064746200737861.1背景（2）原因何在？众说纷纭；1.背景与现状安全投入不足，历史欠账太多；我国煤矿条件差，安全环境先天不足；煤矿员工整体素质低，安全意识差；煤矿事故机理认识不清，安全措施不利；安全管理创新不够，安全手段难以落实；……1.1背景（3）多方努力寻求破解之方：1.背景与现状众多煤矿引入ISO9000、14000、NOSA、杜邦体系等等尝试。一些煤炭企业开始煤矿安全管理理念和手段的创新。如神华集团公司是国内较早将风险预控的思想引入到煤矿安全管理的煤矿企业，形成SDIMS一体化综合管理体系；徐州矿务集团、潞安环保能源开发股份有限公司和开滦集团等企业密切结合自身特点，积极探索，初步形成了各具特色的煤矿安全管理模式。隐患排查不彻底：没有做到风险预控，安全管理缺乏超前性；管理制度不系统、不完善、不健全：没有进行系统的分析与研究，安全管理缺乏系统性和全面性。操作程序不清晰、不闭合：没有做到过程控制，安全管理存在随意性；培训不全面、针对性不强：人员不安全行为缺乏有效控制；严不起来、执行不下去：没有制定相应的岗位风险管理标准与措施，安全管理缺乏针对性；1.2安全管理现状1.背景与现状1.3解决途径（1）系统诊断：综合致因，人因为首，管理失当。（2）解决方案：实施煤矿安全生产风险预控管理体系。1.背景与现状2.1安全管理思想的演变2.安全管理理论与方法人类对于事故的认识与防范经历了漫长的岁月，追溯管理思想的演变，其大致经历了三个阶段。20世纪30年代前，“亡羊补牢”的事后管理阶段。20世纪30年代以后，事中控制阶段。20世纪50年代以来，风险预防为主的事前控制阶段2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法国外关于安全管理理论的研究成果较多，最早对安全管理进行比较科学全面研究的是海因里希（Heinrich）。他在1931年出版了《工业事故的预防：一种科学的方法》，开创了系统进行安全管理学研究的先河。2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法（1）超自然归因理论在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论。2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法（1）单一归因理论①海因里希的工业安全理论为代表海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害遗传及社会环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤害海因里希事故因果连锁示意图（1）单一归因理论①海因里希的工业安全理论为代表2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化发展，具有监控功能的安全系统的广泛应用，人的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的可靠度极难达到较高水平。在此背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。（1）单一归因理论②以物为主的事故致因思想的发展2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。（2）人物合一归因理论①轨迹交叉理论2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法能量意外释放理论认为事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。（2）人物合一归因理论②能量意外释放论2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法管理失误理论认为，人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因——管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。（2）人物合一归因理论③管理失误理论2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法（2）人物合一归因理论③管理失误理论管理失误个人原因不安全行为不安全状态事故伤亡管理失误理论工作条件2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法危险源系统理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发生的原因。（3）系统归因理论①危险源系统理论2.2安全管理理论的发展2.安全管理理论与方法该理论认为第一类危险源的存在是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。在事故的发生、发展过程中，两类危险源相互依存、相辅相成。（3）系统归因理论①危险源系统理论2.3典型的安全管理方法2.安全管理理论与方法NOSA是国家职业安全协会(NationalOccupationalSafetyAssociation）的简称。于1951年4月11日由南非国家职业安全组织注册成立（初始性质为非牟利性组织),它是一个专门研究、指导涉及企业安全、健康、环保等管理内容的组织，1987年，NOSA开始对邻国提供有偿服务。（1）南非NOSA安全管理综合体系2.3典型的安全管理方法2.安全管理理论与方法南非NOSA安全管理综合安全健康环保等方面，由72个元素组成。它以风险管理为基础，根据冰山理论，侧重于对未遂事件发生的管理和控制。在风险评估的基础上，延伸出针对班组、区队的开工前安全评估、工作安全分析、5步安全法、工作坊等安全管理方式，成为提高职工安全意识的有效手段。（1）南非NOSA安全管理综合体系2.3典型的安全管理方法2.安全管理理论与方法（1）南非NOSA安全管理综合体系五个部分建筑构筑物及作业场所管理机械、电气和个人安全防护消防及紧急情况管理事故记录及调查安健环组织管理包含元素数11最低标准要求实施指导1785312.3典型的安全管理方法2.安全管理理论与方法（2）美国万全管理体系美国万全管理体系中，识别风险的评估方法包括前期风险评估、危险与可操作性分析、失效模式与影响分析、工作安全分析、定量风险评估、安全检查表分析、监督和监控外界机构的风险评估等。这些管理体系延伸出来的安全管理方法，深入研究了各种情况下产生风险的规律，在此基础上，探讨控制风险的措施和手段，形成了适合企业运用、可操作性强的安全管理方法。2.3典型的安全管理方法2.安全管理理论与方法（3）OSHMS（职业安全健康管理体系）OSHMS侧重于安全与健康管理，由17个元素组成，运行的主线是风险控制，基础是危害辨识、风险评价和风险控制的策划。OSHMS的实质是以实现组织职业安全健康持续改进为目的的结构化管理框架。在体系的运行过程中，它强调职业安全健康方针、策划、实施和运行、管理评审、检查与纠正五个要素的动态循环，以实现企业职业安全健康状况的不断改进，最终达到预防和控制工伤事故、职业病及其它损失的目标。3.1煤矿的第一类危险源分析3.煤矿事故致因机理分析煤矿的第一类危险源是指存在于机器设备、设施、自然地质条件、工作场所等中的固有的危险因素，如瓦斯、火、煤尘、水、顶板、煤层自燃等，这是由煤矿自身条件和特点决定的，危险是它们的根本属性。3.2煤矿的第二类危险源分析3.煤矿事故致因机理分析煤矿的第二类危险源源于人的不安全行为，设备的不安全状态，环境的不安全条件及管理控制上的缺陷。其中管理控制方面的缺陷体现在人、机和环境等方面中，是造成这三个方面产生不安全因素的深层次原因。3.2煤矿的第二类危险源分析3.煤矿事故致因机理分析在煤矿生产过程中，第二类危险源可能产生如下后果：①导致第一类危险源约束、限制能量屏蔽的体系失效或被破坏；②为失控的第一类危险源转化为事故提供了所需的条件；③人、机、环境中的不稳定因素相互交叉，相互影响，一种不稳定因素可能导致另外两种不稳定因素的产生，但人、环境方面的不稳定因素最终体现在物的不安全状态上。4.1煤矿安全生产风险预控的基本思路4.煤矿安全生产风险预控策略与途径煤矿安全生产风险预控的根本目的就是实现在生产过程中不发生事故。而实现这一目标的有效途径是消除第一类危险源，即将系统的能量转移或减小到不足以诱发事故，也就是消除事故的内因。当系统中的第一类危险源不能完全消除时，通过采取有效措施控制第一类危险源，消除人、机、环境中存在的不安全因素或避免相互交叉形成的第二类危险源，防止对控制措施的破坏，造成第一类危险源的失控或形成发生事故的条件，同样可有效预防事故的发生。4.2煤矿安全生产风险控制的具体策略4.煤矿安全生产风险预控策略与途径（1）优化生产系统，合理选择生产技术工艺和设备，有效消除和控制危险源；（2）建立科学和完善的风险预控管理体系；（3）强化支撑体系建设；（4）建立完善的应急救援体系4.2煤矿安全生产风险预控的一般程序4.煤矿安全生产风险预控策略与途径风险预控管理体系的要点：（1）明确企业的管理目标和方针，为企业的安全管理指明方向。（2）实施动态的风险管理，通过对危险源的辨识与分析，对生产中存在的问题和风险，及时采取措施，防止事故的发生。（3）建立闭环的监督管理机制和评审体系，确保各项安全管理措施落实到位，做到动态的持续改进。（4）注重安全管理的特殊性。（5）注重企业安全文化建设。4.2煤矿安全生产风险预控的一般程序4.煤矿安全生产风险预控策略与途径风险预控技术体系：（1）安全的矿井开拓及采区布置方式。（2）安全高效的采煤生产系统，包括安全高效的采掘技术、煤矿生产系统的信息化和自动化技术及改善系统安全环境条件相关技术等。（3）建立健全符合行业规范的矿井安全生产保障系统。5.1理论基础5体系的理论与方法冰山理论一方面指事故是不安全行为或者不安全条件不断演变发展的必然后果，另一方面，人们往往注意的，也是容易见到的只是事故而非事故的发展过程和形成原因。冰山理论美国的海因里希(W.H.Heinrich)调查了5000多件事故后发现，在同一个人发生的330件同种事故中，有300起未造成伤害，29件引起轻微伤害，1次造成严重伤害或死亡，故也称300:29:1法则。5.1理论基础冰山理论5体系的理论与方法在一般情况下，只有重伤事故和一般事故能引起人们的注意，只有重伤以上的事故才引起人们的关注是局限的，要看到“冰山”的底层，才能发现事故形成的因素，才能将事故消除在萌芽时期。5.1理论基础冰山理论5体系的理论与方法坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，树立“生命至上、以人为本”的理念，加强安全基础管理，实施“煤矿安全生产风险预控管理体系”，从根本上提高煤矿安全管理模式和水平，杜绝较大责任事故发生，实现煤矿安全生产形势的根本好转。5.2指导思想5体系的理论与方法通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现“人、机、环、管”的协调统一，切断事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的煤矿生产责任事故发生的煤矿安全目标。5.3管理目标5体系的理论与方法符合国情并具有煤矿特色的，与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的安全管理体系。通过应用，使煤矿生产安全状况得到根