搜索
北京中医药大学东方医院儿科田建东概述传染性单核细胞增多症是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。概述本病的发病，多数病例呈良性经过。任何年龄皆可发病，年长儿症状较重，秋冬季发病率稍高，多为散发，偶见流行。除发热持续、咽痛充血、扁桃体红肿、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、周围血象淋巴细胞总数及异形淋巴细胞增多外，严重病例可并发脑炎、格林巴利综合征、肺炎、呼吸道梗阻等。本病病程长短不一，自数周至数月不等，有并发症者病程较长。患病后一般可获终生免疫。概述本病从发病和病情经过看，属于中医温病范畴。通过辨证治疗，采用清热解毒、活血化瘀、消痰散结等治法，具有消除症状快，恢复血象早，缩短病程，促进康复等特点。而且对病程较长，迁延难愈的病例，也有较好疗效。由于目前尚无特别有效的抗EB病毒的药物，西医学的治疗以对症处理为主，近10年来中医中药治疗本病的临床报导较多，显示出中医治疗的良好前景。病因病原EB病毒为本病的病原病因病机本病因外感传单时邪（EB病毒）而发病。传单时邪由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑，流注经络，伤及营血，发生本病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，不耐温疫热毒侵袭，而易于发生本病。加之小儿感邪之后，易于化热化火，故本病发病之后表现为全身性的热毒痰瘀证象，病程也较一般温热病症长。病因病机传单时邪从口鼻而入，首犯肺胃，初起表现为畏寒发热，头痛咳嗽，咽痛咽红，烦渴，恶心呕吐，不思饮食等症。若兼夹湿，还可见困倦乏力，脘腹痞闷，面黄肢重等症。肺胃受邪，多以肺的病变较为突出。如发热咽痛、乳蛾红肿甚则溃烂，此为温疫时邪化热化火，肺热壅盛上熏咽喉所致，同时伴见咳嗽痰多。热毒由表入里，由卫气进入营血，可见壮热烦渴，皮疹发斑，或衄血尿血等气营血分症状。病因病机由于热毒炽盛，炼液为痰，痰火瘀结，充斥脏腑，流注经络，上攻咽喉，内窜营血，故可见全身性的热毒痰瘀之证。如痰火热毒流注经络，发为淋巴结肿大；热毒内灼，气血瘀滞，发为腹中积聚痞块（肝脾肿大）；热毒痰火上攻咽喉，发为咽喉肿痛溃烂；热毒内窜营血，迫血妄行，发为皮疹发斑、衄血尿血；热毒内陷心肝，发为抽搐昏迷；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火流窜脑络，可致目眼歪斜、失语瘫痪；湿热瘀滞肝胆，发为黄疸。热病耗气伤阴，加之病程较长，后期以损伤气阴为主，同时热毒痰瘀之邪不易速清，常瘀滞流连，症状消失缓慢。临床表现潜伏期5～15天，一般为9～11天；起病急缓不一，约40%患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等；本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。临床表现1.发热除极轻型病例外，均有发热，体温自38.5～40℃不等，可呈弛张、不规则或稽留型，热程自数日至数周，甚至数月；可伴有寒战和多汗；病程早期可有相对缓脉；中毒症状多不严重。临床表现2.淋巴结肿大60%的患者有浅表淋巴结肿大，全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶亦可累及；直径1～4cm，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称；肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛；肿大淋巴结消退需数周至数月。临床表现3.咽痛约半数患者有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，腭部可见小出血点，少数有溃疡或假膜形成；齿龈也可肿胀，并有溃疡；喉和气管的水肿和阻塞少见。4.肝脾肿大约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3，约5%～15%出现黄疸；几乎所有病例均有脾肿大，大多仅在肋缘下2～3cm，偶可发生脾破裂。临床表现5.皮疹约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹，未见脱屑；比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样淤点，见于软、硬腭的交界处。临床表现6.神经系统症状神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状；脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞；预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。临床表现7.病程自数日至6个月不等，多为1～3周，少数可迁延数月；偶有复发，复发时病程短，病情轻；少数病例的病程可迁延数月，甚至数年之久，称之为慢性活动性EB病毒感染。实验室检查1.血象病初起时白细胞计数可以正常。发病后10～12天白细胞总数常有升高，高者可达（30～60）×109/L，第3周恢复正常；在发病的第1～21天可出现异常淋巴细胞（0.10～0.20或更多）。2.骨髓象缺乏诊断意义，但可除外其他疾病如血液病等；可有异常淋巴细胞出现（有认为可能为周围血液稀释所致）；中性粒细胞核左移，网状细胞可能增生。实验室检查3.嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验的阳性率达80%～90%。正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病、结核病等患者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，抗体效价均较低），但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。4.EB病毒抗体测定人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。实验室检查传单诊断由于本病的临床表现有时变化多端，所以必须提高对本病的警惕以防漏诊或误诊。本病一般根据急性起病，发热，咽峡炎，淋巴结肿大，外周血异常淋巴细胞增多（10%），嗜异性凝集试验阳性即可诊断，EBV特异性血清学检查，如：EBV的IgM抗体阳性，或动态观察IgG抗体滴度明显上升可确诊为EBV引起的IM。诊断发热伴淋巴结肿大，及肝脾肿大的疾病十分常见，但同时有明显咽峡炎，尤其是渗出性扁桃体炎者少见，因此，重视临床体格检查，仔细观察咽部，发现咽峡炎明显者应高度怀疑IM，伴多脏器损害的IM，其临床表现更为复杂，诊断难度更大，此时如咽峡炎突出，则可为IM提供重要的诊断线索。并发症1.呼吸系统并发症约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。2.泌尿系统并发症部分患者可出现水肿。蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。3.心血管系统并发症并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P—R间期延长。4.神经系统并发症可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。并发症由于病变涉及全身，又表现不一，临床上曾根据主症分为腺肿型（以淋巴结及脾肿大为主）、咽峡炎型（以咽峡炎和发热为主）、热型（以发热、皮疹为主）、肝炎型（以黄疸、肝损害为主）、肺炎型（以发热、咳喘为主）、脑型（以脑神经症状为主）等。恢复期全身症状消退，但精神疲软，淋巴结和脾肿大消退较慢，持续数周或数月。鉴别诊断（1）巨细胞病毒感染：其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，且血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体也有助于鉴别。（2）溶血性链球菌感染引起的咽峡炎：传单早期发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎血象中中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养可得阳性结果，且青霉素治疗有效鉴别诊断（3）传染性淋巴细胞增多症：发病年龄以10岁以下为主，可有轻度发热，上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血白细胞总数可升高，分类中以成熟淋巴细胞为主，约占60％～90％，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。（4）急性淋巴细胞白血病：传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多行性，红细胞及血小板大多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。辨证论治1．辨证思路本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的一般传变规律，临证时应辨清病程所在。初起邪郁肺卫，症见畏寒发热、咳嗽咽痛、头痛不适；继而热毒化火入里，肺胃气分热盛，故壮热不退，口渴烦躁，热毒攻喉则咽喉肿烂，热毒流注则瘰疬结核，热毒外泄则皮疹发斑；严重者热陷营血，表现为气营两播，营血受邪则发斑出血、神昏抽搐；后期气阴损耗，余毒未尽，表现为精神软弱、低热盗汗、瘰疬结核消退缓慢。热毒内传，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴，是本病的基本病理。辨证论治由于本病的表现复杂多样，虽有上述病变规律，但在主症的表现形式上往往以某一器官为突出，构成了临床上的不同分型。咽峡炎型，症见发热咳嗽，咽喉肿痛溃烂，肌肤发疹，严重者咽喉痹阻，伴颈项瘰疬结核；痰热流注证即腺肿型，症见发热不退，颈项及全身淋巴结肿大（瘰疬结核），肝脾肿大（胁下痞块）；痰热闭肺证即肺炎型，症见壮热烦躁，咳嗽痰喘，鼻翼煽动，胸腹胀满；热瘀肝胆证即肝炎型，症见发热目黄，肝脾肿大，腹胀纳呆；热陷心肝证即脑型之发病急暴者，症见壮热谵妄，神昏抽搐；痰浊阻络证即脑型之发病缓慢者，症见肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语痴呆。辨证论治2．论治方法传单时邪是本病的主要致病因素，热毒痰瘀是基本病理特征，因此清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。根据病变表里浅深的不同，又有所侧重，在卫则辛凉散表，在气则清气泄热，在营血分则清营凉血，后期气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪。若兼湿邪夹杂，应结合化湿利湿，通络达邪。辨证论治3．分证论治（1）邪郁肺卫证候发热，微恶风寒，微有汗，咳嗽鼻塞，流涕，头身痛，咽红疼痛，舌边或舌尖稍红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。辨证此证为本病初起前驱症状阶段，病位在肺卫，以肺卫风热表证为主证。但温邪热变最速，因此除寒热少汗、咳嗽流涕、脉浮等表证外，咽喉红肿疼痛、淋巴结肿大可在起病初期即出现。此外，辨证时还应注意有无夹湿兼寒，兼寒者，面色苍青，恶寒无汗，舌苔薄白；兼湿者，面色苍黄，精神困倦，头痛身重，胸痞泛恶，舌苔腻滑。辨证论治治法疏风清热，清肺利咽。方药银翘散加减。常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶清热解毒；荆芥、豆豉、薄荷解表疏风；牛蒡子、桔梗、生甘草宣肺利咽。咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根清热利咽；淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、蚤休清热散结；高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母清肺胃热；咳嗽痰多，加浙贝母、杏仁、前胡清热化痰；兼寒邪郁表，加羌活、紫苏疏风散寒；兼湿邪郁表，加藿香、苍术、厚朴、滑石芳香化湿。辨证论治（2）热毒炽盛证候壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂，口疮口臭，面红唇赤，红疹显露，淋巴结肿大，便秘尿赤，舌质红，苔黄糙，脉洪数。辨证本证相当于咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症，为热毒内炽，化火上攻咽喉。由于热毒内炽，充斥表里，除咽喉肿痛外，壮热烦渴、便秘尿赤、皮疹显露、淋巴结肿大均可出现。此证病位以肺胃气分为主，临证时还应分辨热毒的轻重，以及攻喉、内窜心肝营血的情况。热毒攻喉则咽喉红肿溃烂、吞咽不利，甚则呼吸困难；热窜心肝，则进入营血，出现神昏谵语，四肢抽搐。若热窜心肝，神昏抽搐，加用羚羊角、钩藤、人工牛黄，并合用紫雪丹、安宫牛黄丸，清心开窍，熄风止惊。辨证论治治法清热泻火，解毒利咽。方药普济消毒饮加减。常用药：黄连、连翘、板蓝根、升麻清热解毒；牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷清热利咽，消肿散结；柴胡、黄芩清解少阳；陈皮、僵蚕理气通络。淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、浙贝母化痰散结；高热烦渴，加生石膏、知母清气泄热；大便秘结不通，加大黄、芒硝、枳实通腑泄热；咽喉红肿溃烂严重，合用六神丸解毒利咽；皮疹显著，加升麻、紫草、丹皮清热凉血。辨证论治（3）痰热闭肺证候壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，淋巴结肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证本证相当于肺炎型。以壮热、咳嗽、喘促、痰壅为主症，病位在肺，为热毒瘀滞，炼液为痰，痰热闭肺所致。临证时，应分辨热盛、痰盛。热