陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术

【编号】11.1.2.1.3【手术名称】陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术【英文名称】repairofoldthird-degreeperineallaceration【别名】陈旧性会阴3度裂伤修补术；陈旧性会阴三度撕裂修补术【ICD编码】71.7902【概述】陈旧性会阴Ⅲ度裂伤主要因分娩时会阴严重损伤未及时缝合或缝合后伤口未愈所致。裂伤包括阴道黏膜，会阴皮肤，皮下组织，浅筋膜，会阴浅、深横肌，提肛肌及肛门括约肌。因盆底松弛而引起下坠不适，大便部分或完全失禁，给病人造成痛苦(图11.1.2.1.3-1，11.1.2.1.3-2)。【适应证】凡陈旧性会阴Ⅲ度裂伤，除因瘢痕代偿无症状者外，均需手术修补。宜在分娩6个月后局部炎症反应消退后施行。【禁忌证】【术前准备】1.外阴、大腿内侧如有皮炎、湿疹等皮肤疾患，应先予以治疗，待治愈后再行手术。2.手术时间宜选择在月经净后5～7d。3.手术涉及阴唇、阴道黏膜的老年病人或闭经较久者，因黏膜萎缩，可在术前给己烯雌酚0.5mg，每晚服1次，共5～7d，以促进伤口愈合。4.术前3～5d开始，温热水坐浴1/d，0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)液冲洗外阴及阴道，1/d，手术日晨1次。5.术前3d无渣饮食，术前1d流食。6.手术前1d清洁灌肠或服用泻药，手术当日晨不灌肠。7.术前3～5d服肠道消炎药。【麻醉与体位】用硬脊膜外腔阻滞麻醉或鞍麻。取膀胱截石位。【手术步骤】1.切口设计根据裂伤的程度及须去除瘢痕的多少，设计切口的大小及分离阴道黏膜的范围。用两把组织钳分别夹住两侧小阴唇下端皮肤黏膜交界处。用另一把组织钳夹住估计要切除的阴道黏膜上端，此钳与前两钳间连线构成一三角形，此钳位三角形的顶点，需要切除的黏膜组织较多时，顶点应较高；需要切除黏膜较少时，顶点位置可略低。在肛门两侧，肛门括约肌断裂部位，可见皮肤向深处皱缩，成一小凹，可用组织钳夹住作为标记。2.切口用镊子提起近左侧组织钳的阴道后壁与直肠前壁黏膜交界处，用剪刀自左向右剪去两组织钳间沿线的黏膜瘢痕，再提起切口中点的阴道后壁黏膜边缘，以钝头剪刀向上分离黏膜下组织至上述三角形顶点的组织钳下，作倒T形切开黏膜(图11.1.2.1.3-3)。3.分离黏膜提起黏膜切口边缘，用示指裹纱布分离阴道后壁黏膜与直肠前壁(图11.1.2.1.3-4)。沿三角形两边剪去多余黏膜，暴露断裂的提肛肌及肛门括约肌断端。4.于上述皮肤凹陷处，用组织钳伸入阴道后壁，沿肛门括约肌走向，寻找并提起其断端。先找一侧，再找另一侧。将两钳向中线牵拉，左手示指放入肛门，体会牵拉时括约肌的张力，如有缩肛动作，表明钳夹正确，如不明显，应重新寻找，直至确实无误。剪去断端表面瘢痕，并分离周围粘连，使两断端能对合而无太大张力，留待缝合。分别寻找并钳夹两侧肛提肌(图11.1.2.1.3-5)。5.缝合直肠裂口在肛门括约肌断端尚未缝合结扎对合之前，用3-0或4-0号肠线由上至下，作间断褥式缝合直肠裂口。缝合要带上足够的黏膜下组织，又要避免穿过直肠黏膜，以防感染而形成瘘管。如第一层张力不大，可在其外层再加强一层缝合(图11.1.2.1.3-6)。6.贯穿缝合及结扎肛门括约肌断端用1-0铬制肠线或10号丝线贯穿两侧肛门括约肌断端，作8字或回旋缝合。将夹持肛门括约肌断端的两组织钳对拢，结扎缝线后再撤除，以免括约肌被缝线拉裂。断端对合时如张力过大，可再松解游离周围组织，如断端较粗，可再加强1针缝线，务必使其对合良好(图11.1.2.1.3-7)。7.缝合肛提肌以1-0铬制肠线或7～10号丝线间断或U形缝合肛提肌，如此形成坚实的盆底组织(图11.1.2.1.3-8)。此一步骤甚为重要，为防止日后直肠膨出，保证手术的成功，必须注意缝合肛提肌以修复盆底。8.缝合阴道黏膜及皮肤用2-0号铬制肠线间断缝合阴道黏膜及皮下组织，细丝线间断缝合会阴皮肤。至此形成一新的会阴体(图11.1.2.1.3-9)。9.肛诊检查有无缝线穿过直肠，有无修补缺陷及肛门收缩作用是否已恢复，以便及时纠正。10.安放留置导尿管。【术中注意要点】1.会阴Ⅲ度裂伤修补手术要力争手术一次成功，如果失败，由于瘢痕增多，日后修补更为困难。手术成功的关键在于修复盆底组织，恢复肛门括约肌的功能，故找准肛门括约肌的断端，并将其对合良好、稳妥缝合及肛提肌的缝合以修复盆底组织，是至关重要的步骤。2.手术涉及直肠、肛门，容易污染，除术前按要求充分准备及注意术后处理外，术中应严格无菌技术，查肛手套应及时更换，避免缝线穿过直肠，防止粪便污染而发生感染，致使手术失败，甚至形成瘘管。【术后处理】1.卧床休息至缝线拆除。2.术后流食1d，无渣饮食3～5d后改为普食。3.保留导尿管2～3d。4.用抗生素防感染。5.防止术后过早大便，要给复方苯乙哌啶2片，3/d，3d，第4天始服液体石蜡10ml，3/d，防止大便干硬困难，过度用力，以后继续保持大便通畅。6.术后5d拆线。7.如经济条件许可，术后辅以静脉高营养2～3d，之后再进食，推延第一次大便时间，可提高修补成功率。【主要并发症】1.肛门括约肌功能因手术不当而未能恢复。2.因缝线穿过直肠或手术污染引起感染，导致手术失败，甚至形成瘘管。3.术后处理不当，缝线裂开，致手术失败。【述评】