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来自中国最大的资料库下载建立風險管理機制，提升病患安全－從飛安管理談醫療疏失的預防張有恆博士来自中国最大的资料库下载報告內容人為因素疏失管理制度飛安事故分析模式航空安全Firstdonoharm?醫療錯誤病患安全醫療錯誤之理論模式結語来自中国最大的资料库下载人為因素人非聖賢，孰能無過失誤是人之常情，也是人類行為的一部分羅馬哲學家Cicero：Itisinthenatureofmantoerror.瞭解失誤的來源是選擇適當預防失誤方法的重要步驟来自中国最大的资料库下载人為因素航機失事的原因可能來自許多方面，且在運作過程都牽涉到人的因素。依據民航局統計顯示，國內民航機失事主因屬人為因素者約佔七成。從人與系統、人與環境、人與人、人與程序、系統與系統間的互動關係均是失事調查及飛安改善重點。来自中国最大的资料库下载人為因素「人為因素」分析：經由系統化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環境、系統、法規、訓練間的互動作一整合，以求能消弭人為疏失，進而降低失事率。来自中国最大的资料库下载人為疏失與人為錯誤古諺有云：「犯錯是大腦的缺點。」錯誤(Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結果。疏失(Error)：在預估或計劃的過程仍然正確，卻因一時失察或失手而造成，如撥錯電話號碼。来自中国最大的资料库下载人類失誤分類無意的行為注意力錯失•干擾•遺漏•顛倒•失時疏忽失手記憶錯失•忘記預定項目•序位迷失•遺忘初衷来自中国最大的资料库下载人類失誤分類有意的行為規章錯誤•誤用良規•使用惡規知識錯誤•知識不足•誤導、濫用違規犯錯•經常蓄意犯規•偶爾取巧犯規•暴力行為来自中国最大的资料库下载疏失管理制度(1)減少個人之人為疏失--「3C」要有正確的觀念—Concept–飛安口訣強調正確的觀念與正確的作法–「按程序、莫取巧；敢提醒，接手早；轉降安，重飛好」。大陸順口溜–「八該一反對；該復飛的復飛，該穿雲的穿雲，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提醒的提醒，該動手的動手，反對盲目蠻幹」。来自中国最大的资料库下载疏失管理制度兼顧工作的每一環節—Comprehension–「合作無間飛安保」–每一個人在工作環境中對每一個環節都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養成複檢的習慣。持續性的努力—Continuity–飛安工作是不間斷的来自中国最大的资料库下载疏失管理制度(2)減少個人之人為疏失--「4心」虛心：凡事要虛心，虛心就不會自滿。用心：用心的學，用心的做，不要自恃其高。決心：設定了目標之後，要有決心把它做好。恆心：有恆為成功之本。来自中国最大的资料库下载疏失管理制度疏失管理制度內容：公司防範人為疏失的措施公司安全文化免責報告制度加強訓練組員資源管理及維修資源管理風險管理機制来自来自(data)被動Reaction預防Prevention$来自中国最大的资料库下载主要的目的為增進飛安–Themainpurposeisforenhancingflightsafety提供飛航資料與服務–Supportandprovideflightdataservicefor•飛航操作與評估•FlightOperationandCrewPerformanceMeasure•修護故障研判及發動機性能監控•E&MtroubleshootingandEnginePerformance•飛安事件及意外調查•Event/IncidentInvestigation,•氣象及學術研討•Weather/Academystudying,飛航操作品保計畫FlightOperationQualityAssuranceProgram来自(EstablishRiskindex/Training/NewSOP)EventsreportTrendAnalysisCrewselfreview来自…OPS-limitations(Spd,ROD,Pitchrate)-Procedure(S.O.P)Environment-A/PLocation(Terrain,elevator)-GPWSwarning-Facilities(ILS,VOR…)来自中国最大的资料库下载Datalinkswithflightsimulatorfor…….•Realtimeflightdatatransmission/receiving•Eventevaluation/investigation•Crewtraining来自来自中国最大的资料库下载疏失管理制度疏失管理制度的建立重點在於犯錯的人是否能自覺疏失已經發生?如何因應?以及能從中獲得那些教訓?人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責及羞愧，待情緒恢復後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓，以供日後參考或借鏡。来自中国最大的资料库下载疏失管理制度疏失管理之出發點及特性要項:–信任:信任部屬，他們不會故意犯錯。–建立疏失不罰政策–高層管理須允諾疏失管理政策及支持行動計畫–經由完整的調查及收集相關資料以掌握疏失的特性及其發生的原因–推廣管理人員疏失管理策略的訓練課程来自中国最大的资料库下载疏失管理制度民航局推動失事預防策略建立飛安監理檢查員制度訂定「民航政策白皮書」–「安全第一，預防為先」之策略設置「局長信箱」及「局長飛安信箱」完成建置「飛安報告先導系統」–發布「飛安公告」及「飛安資訊」来自中国最大的资料库下载飛安事故分析之模式錯誤鍊法則莫菲定律乳酪理論風險管理天秤理論SHELL模型来自中国最大的资料库下载錯誤鏈法則(ErrorChainRule)Dr.Blame提出–安全事故的發生並非僅由單一原因造成，而是由一連串的失誤鏈串聯而成，預防之道在於將環節移走或打斷，以避免失誤有機會串聯成事故。–若能打破造成飛安事故的錯誤鏈或錯誤網路，就可有效降低飛安事故發生的風險来自中国最大的资料库下载錯誤鏈錯誤鏈法則(ErrorChainRule)1.航站2.航站3.航空公司4.飛行員5.航站6.氣象来自中国最大的资料库下载錯誤鏈法則(ErrorChainRule)Blame認為重大飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險事件累積而成，危險事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數比例為1:10:30:600。来自中国最大的资料库下载錯誤鏈法則的事件與事故比例第四等級：重大事故(seriousinjury)↑事故↓(accident)↑事件↓(incident)11030600第三等級：輕微事故(minorinjury)第二等級：危險事件(damage)第一等級：一般事件(events)飛安事件和事故比例来自中国最大的资料库下载莫菲定律(Murphy’sLaw)莫菲上尉(1949)指出：–「如果有任何方式可能使技術人員出差錯的話，則他一定會出差錯。」(Whatevercangowrong,itwill)–強調設計時應考慮操作時之安全觀念與措施，事先預防，避免出差錯来自中国最大的资料库下载乳酪理論(SwissCheeseTheory)由DrReason於1977年提出–每一片乳酪代表一個事件，每一片乳酪的空洞即代表一個失誤點，串連多片乳酪的空洞成一直線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發生。–只要移動其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可避免事故的發生。–強調組織上整體性的失事預防能力来自中国最大的资料库下载天秤理論(ScalesTheory)航空公司之資源應被合理有效的分配在營運計畫與安全計畫上「安全」和「營利」如同槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿經營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最佳之支點以使天秤保持平衡来自中国最大的资料库下载天秤理論(ScalesTheory)資源安全的目標利益的目標航空公司營運之天平理論模型示意圖来自（1972）發現：所有飛安事故不外乎是由人（Livewaires）、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環境（Environment）等四種因素所組成以人為中心形成交互關係，有人與人(L-L)、人與硬體(L-H)、人與軟體(L-S)、人與環境(L-E)等四個介面個體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他因素之交互影響關係，才能適當預防失事。来自模型人與硬體（L-H）–人-機介面中最常被討論的部分，它所關心的是怎麼設計使人類操作起來最舒適、最有效率的設備。人與軟體（L-S）–這個介面存在於人類與一些物質介面之間，例如：操作程序、檢查