“血常规”与儿科临床

“血常规”与儿科临床郑州大学第一附属医院儿科盛光耀[e-mail]血细胞分析仪早年血细胞计数仪（bloodcellcounter）血细胞分析仪(bloodcellanalyzer)三分类：•小型细胞（淋巴细胞）•中型细胞（单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）；•大型细胞（中性粒细胞）五分类：•淋巴细胞；•单核细胞；•嗜酸性粒细胞；•嗜碱性粒细胞；•中性粒细胞（分叶和杆状）•毛细血管采血的方法成人常用手指或耳垂采血，婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。手指采血操作方便。可获较多血量。专用的“采血针”为好。应注意穿刺的深度的适当，切忌用力挤压，以免混入组织液，影响检验结果。有认为，末梢血结果高于静脉血。•静脉采血的方法采血多采用位于体表的浅静脉，通常采用肘部静脉、手背静脉、内踝静脉或股静脉。小儿可采颈外静脉血液。根据采血量可选用不同型号注射器，配备相应的针头。白细胞分类散点图RDWPDW小儿贫血的诊断•成人贫血判断标准：男性:Hb120g/L女性:Hb110g/L孕妇:Hb100g/L•小儿贫血的诊断：既要记住Hb的判断标准，还要记住：—多大月份月份和年龄？—是否早产？—是否双胎？……11年龄平均值-25D平均值-25D脐血16.513.54.73.91-3天18.514.55.34.01周17.513.55.43.92周16.512.54.93.61个月14.010.54.23.02个月11.59.03.82.73-6月11.59.53.83.16月-2岁12.011.04.53.72–6岁12.511.54.63.96-12岁13.511.54.64.012-21岁女14.012.04.64.1男14.513.04.94.5血红蛋白(Hb,g/L)红细胞数（RBC）（x1012／L)不同年龄和性别红细胞和血红蛋白正常值贫血的诊断要点贫血的原因：红细胞生成不足红细胞破坏过多红细胞丢失过多诊断三要素：详细的病史询问全面的体格检查必要的实验室检查122贫血的诊断要点MCV(fl)MCH(pg)MCHC(L)正常值80~9428~32320~380大细胞性9432320~380正细胞性80~9428~32320~380单纯小细胞性8028320~380小细胞低色素性8028320红细胞的物理指标MCV:每个红细胞平均占有的容积（1L=1015fl）MCH:每个红细胞血红蛋白的平均含量（1g=1012pg）MCHC:每升压积红细胞平均所含血红蛋白浓度贫血的诊断要点诊断标准（Hb:g/L）新生儿:145.01～4月:90.04～6月：100.06～6岁：110.06～14岁:120.0贫血程度（Hb:g/L）轻度:90-109中度：60-89重度：30-59极重度：3014三个关键性的实验室检查•全血细胞计数•外周血涂片•网织红细胞计数15161.正常红细胞形态2.小细胞低色素红细胞形态3.巨幼红细胞形态4.遗传性球形红细胞增多症5.HUS破碎红细胞网织红细胞•占红细胞的百分比成人与儿童：0.5-1.5%新生儿：2-6%•网织红细胞绝对值(24-84)×109/L网织红细胞成熟红细胞骨髓晚幼红细胞骨髓屏障骨髓外周血网织红细胞形态Ⅰ型（丝球形）：骨髓Ⅱ型（花冠型或网型）：骨髓Ⅲ型（破网型）：骨髓和血液Ⅳ型（颗粒性）：血液临床意义•网织红细胞计数（Ret）是反映骨髓造血功能的重要指标。（1）判断骨髓增生能力，判断贫血类型：①网织红细胞增多，表示骨髓造血功能旺盛。常见于溶血性贫血（尤其急性溶血）、急性失血；造血恢复期可见Ret短暂和迅速增高，是骨髓功能恢复较敏感的指标。②网织红细胞减少，表示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血危象。典型再生障碍性贫血，网织红细胞计数常低于0.005，网织红细胞绝对值低于15×109／L，为其诊断标准之一。（2）评价疗效，判断病情变化：Ret是贫血患者随访检查的项目之一。（3）骨髓移植后监测骨髓造血恢复。红细胞体积分布宽度（一）检测原理红细胞体积分布宽度（RDW）反映样本中红细胞体积大小的异质程度，即反映红细胞大小不等客观指标，常用变异系数（CV）表示，由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。（二）方法学评价RDW是对红细胞体积大小的评价，比血涂片红细胞形态大小的观察更为客观和准确。（三）质量控制RDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。•作为缺铁性贫血（IDA）筛选诊断和疗效观察的指标：RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。•鉴别缺铁性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血：RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。病例1•3月男孩。胎龄36周早产，母乳喂养，偶有轻度腹泻，面色轻度苍白，肝脾不大。血象：RBC3.2x1012/L,Hb96g/L,MCV81Fl,Ret1%,WBC8.2x109/L,N41%,L56%,M3%,Plt170x109/L,血清铁蛋白18μg/L问题1：该例应诊断：A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.生理性贫血D.溶血性贫血E.地中海贫血答案:问题2：该例最佳治疗方案是A.小剂量红细胞输注B.铁剂治疗1-2C.维生素B12治疗1-2D.铁剂+维生素B12治疗E.一般不需治疗，合理喂养，严密观察答案:CE病例2•女婴，9个月，母乳喂养，不规则添加辅食。既往史和分娩史无特殊。体检:一般情况尚可，面色苍白2个月，肝脾未扪及。•RBC3.8x109/L,Hb90g/L,MCV70fl,MCH24pg,MCHC280，Ret1%,WBC和分类正常，Plt正常问题1：该患儿的诊断首先考虑是：A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.地中海贫血D.肺含铁血黄素沉着症E.铅中毒问题2对于该患儿，以下诊疗措施哪些是正确的？A.给予铁剂诊断性治疗B.血清铁和铁蛋白的测定C.骨髓穿刺涂片铁染色D.血红蛋白电泳E.输浓缩红细胞答案：ABC答案：A病例3•患儿男，2岁。生后半岁出现“贫血”，多次就医均按缺铁性贫血给予铁剂治疗，效果不明显，生后5月开始添加辅食，1岁时肌注维生素B12250μg。•身高体重为同龄儿低限，轻度贫血貌，巩膜无黄染，肝肋下可及，脾肋下1cm。•血象：RBC2.89x1012/L,Hb76g/L,MCV76Fl,Ret4.9%,WBC8.6x109/L,N43%,L52%,M5%,Plt112x109/L。外周红细胞明显大小不等，可见球形红细胞；•血清铁蛋白26μg/L;•骨髓涂片，增生性贫血骨髓象，细胞内铁染色阳性率26%,细胞外染色++。问题1:：关于诊断问题：A.该患儿缺铁性贫血诊断可否排除？答案：是B.该患儿可否考虑巨幼细胞性贫血？答案：否问题2：为初步完善诊断，下列哪些措施是必须的？A.红细胞盐水渗透脆性实验答案：是B.铁剂试验性治疗答案：否C.适当时间可做相关基因检测答案：是小儿白细胞数与分类白细胞数（±）（参考范围）（x109/L）中性粒细胞（NEUT）(±)%嗜酸细胞（EOS）(±)%嗜碱细胞（BASO）(±)%淋巴细胞（LYMPH）(±)%单核细胞（MONO）(±)%新生儿12(5-21)4030-1486-93月12(6-18)3020-16356月-6岁10(6-15)4520-14857-12岁8(4.5-13.5)5520-1385成人男7.5(5-10)55(35-70)30-1357女7.5(5-10)55(35-70)30-1357小儿生后白细胞分类变化的规律30%40%50%60%70%生后天数生后岁数0246810246810淋巴细胞%中性粒细胞%∥临床意义白细胞计数白细胞分类白细胞形态白细胞计数白细胞计数增多：—急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。—儿童比较常见的还有应用糖皮质激素。白细胞计数减少—见于伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢进，X线、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。—儿童临床应用大剂量丙球后，可引起中性粒细胞一过性减少。嗜酸性粒细胞增多：—过敏性疾患：支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏等—皮肤病：疱疹性皮炎、痒疹、湿疹等。—寄生虫病：蛔虫病、肺吸虫病、囊虫病等。—感染症：猩红热、麻疹潜伏期、感染性疾病恢复期等。—血液病：嗜酸性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、霍奇金病、恶性贫、热带性及非热带性嗜酸细胞增多症、骨髓纤维化、器官移植排斥反应等。—其他：放射线照射后、卵巢肿瘤、肉样瘤病、肾上腺皮质功能减退症等。嗜酸性粒细胞减少：—感染：伤寒、副伤寒、应用糖皮质类固醇激素等。—药物：用ACTH、肾上腺皮质激素后等。—应激状态嗜碱性粒细胞计数临床意义：—增多：见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、霍奇金病、骨髓纤维化及某些转移癌、真性红细胞增多症、甲状腺功能减退等。—减少：见于速发型变态反应(荨麻疹、过敏性休克等)、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。—在临床上嗜碱性粒细胞计数，常用于慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别和观察变态反应。单核细胞计数临床意义：单核细胞增多：—感染：肺结核病活动期或恶化期、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、猩红热、原虫性疾病(疟疾、黑热病等。—血液病：慢性单核细胞性白血病、霍奇金病、高雪(Gaucher)病等。—慢性疾病：肝炎、肝硬化等。—其他：急性感染性疾病恢复期、粒细胞缺乏症恢复期等。单核细胞减少：无重要临床意义淋巴细胞计数临床意义：—增多：见于病毒感染、结核病、百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤。—减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白治疗、免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症等等病例4•患儿，男，1岁半。发热2天，伴有阵发性哭闹，呕吐1次，体温不规则，38-396℃，曾用地塞米松退热。•体检：一般情况好，咽腔充血，心肺听诊正常，腹软,，肝肋下0.5cm、脾不大，神经系统检查无异常。•血象：RBC3.9x1012/L,Hb111g/L,MCV88Fl,WBC10.2x109/L,N40%,L56%,M4%,Plt140x109/L,•C-反应蛋白（CRP）:5.7mg/L该患儿诊断最大可能性是：A.上呼吸道感染B.病毒性脑炎C.败血症D.急性阑尾炎E.缺铁性贫血答案：A下列哪项药物治疗是合适的？A.布若芬混悬液，3ml,3-4次/日B.布若芬混悬液+中成药口服液C.抗菌药口服+中成药口服液+退热药D.抗菌药静滴+中成药+激素+退热药E.抗菌药+激素+甘露醇静推+退热药答案：AB病例5•患儿女，6岁，患血小板减少2年余。间断用糖皮质激素、中药、大剂量丙球等治疗，效果不明显，血小板波动在3-5万（mm3）。偶有发热和少量鼻出血。•体检：轻度激素面容，心肺正常，肝脾未扪及，浅表淋巴结不大。•血象：—RBC3.1x1012/L,Hb96g/L,MCV103Fl,Ret:0.5%—WBC3.9x109/L,N39%,L57%,M4%,ANC:1.4x109/L—Plt43x109/L,讨论的问题是：A.以往的诊断正确：慢性ITPB.应该诊断：巨幼细胞性贫血C.考虑全血细胞减少症:应进一步检查确诊D.不排除骨髓增生异常综合征（MDS）E.应考虑自身免疫病F.骨髓穿刺-涂片/活检必须做骨穿的指证：出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常：出现不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大；：出现不明原因骨痛，骨质破坏，肾功能异常，黄疸，紫癜，血沉明显增加；：血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察；：骨髓活检，微生物培养，寄生虫检查等。基层医院如何诊断：免疫性血