肩手综合征

肩手综合征的诊断与治疗提纲•1、概述•2、临床表现及分期•3、发病机制•4、诊断•5、治疗概述肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变为临床特点。SHS可以是原发的，也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常影响患侧上肢，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一。临床表现及分期•SHS的发病年龄大多集中在45～78岁,多在脑卒中后1～3个月内发生,最早在发病后的第3天。依据临床表现，SHS可分3期：•第Ⅰ期(早期)：手部肿胀及皮肤色泽改变，肩、手、腕部有疼痛性运动障碍。X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。•手部肿痛突然发生：水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，肿胀处松软、膨隆，通常向近端止于腕关节。手的颜色也出现异常，呈粉红色或淡紫色，患臂垂于体侧时更明显；患手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧变白或无光泽。•关节活动度受限：手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；腕背伸受限，当被动增加背伸活动度及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手逐渐难以叉握；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，被动屈曲时出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，被动屈曲时出现疼痛并受限。临床表现及分期•第Ⅱ期：（营养障碍期）肩、手部疼痛性运动障碍减轻。肿胀和皮肤色泽改变部分减轻或完全消失。手及上肢皮肤变薄，皮肤温度降低。开始出现手部小肌肉萎缩，手掌筋膜肥厚。•第Ⅲ期(末期或后遗症期)：手和肩部呈营养不良性改变，肩手部疼痛减轻或完全消失，手部血管运动性改变消失，但肌肉萎缩明显，关节活动度永久丧失，变成固定的典型畸形：腕关节屈曲伴尺侧偏，背屈受限，前臂旋后严重受限；掌指关节不能屈曲，并几乎不能外展，虎口变小无弹性；近、远端指关节固定在微屈位上，几乎不能再进一步屈曲；手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩。X线片可见患肢广泛骨质疏松。★这种现象常由腕关节长时间屈曲受压，对手关节过度牵拉以及意外损伤等原因所致。发病机制•肩手综合征于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征(CRPS)Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛，但其确切病理生理机制尚不明确。目前认为，SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。发病机制•交感神经-传入神经偶联机制：脑血管病后影响到运动中枢前方的血管运动中枢，致血管运动神经麻痹，引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍。从而出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。•此外，“肩一手泵”机制受损、肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤、腕关节过度屈曲及长时间受压、外力不正确的牵拉等亦是重要原因。诊断•目前对脑卒中后SHS尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验，现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础。需要进行彻底的病史采集、体格检查和精神评定。•目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准:①肩部静止或活动时出现疼痛；②手和腕部水肿③手部血管舒缩功能改变④腕、掌指关节、指间关节触痛※上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。相关辅助检查：X光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和红外线远距离热成像。治疗脑卒中后肩-手综合征至今没有特异性的治疗方法，目前主要采用综合性治疗方法，包括各种物理康复治疗、口服药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭治疗、中药及针刺治疗等。1、康复训练良肢位摆放：患侧卧位：患侧上肢伸直，肩胛带前伸，避免受压和后缩，前臂旋后，肘关节伸直，腕自然背伸，手指伸展，掌心向上。健侧卧位：患肩充分前伸，肩关节前屈约90°，肘、腕、指各关节伸展，放在支撑物上。仰卧位：患侧肩胛骨及上臂下方垫枕，使肩胛骨及肩关节充分前身，患侧上肢轻微外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕自然背伸，手指伸展。坐位：患侧上肢放于体前的搁板上，或予以枕头支撑，保持肩胛骨前伸，防止患肢悬垂于体侧。※任何体位都应保证偏瘫侧腕关节处于背伸位，避免腕关节屈曲。1、康复训练运动疗法①被动运动：患侧上肢肩、肘、腕、手各关节的适度活动度训练。对于已经出现SHS并且关节活动明显受限的患者，可进行关节松动术；肩胛骨被动运动。②主动运动：1、康复训练向心性压迫性缠绕法通常是用直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并做一个小环，然后快速有力地向近端缠绕至手指根部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。每个手指都缠绕一遍，最后缠手掌。2、物理因子疗法冰水疗法冰与水按2：1混合后放在容器内,将患者的手浸泡3次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。冷水-温水交替浸泡法2、物理因子疗法经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、电反馈治疗、气压治疗以及早期使用矫形器等等，都具有良好的治疗效果。3、神经阻滞及手术疗法•交感神经封闭和切除被认为是目前治疗SHS最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的疗效。•经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可以考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要方法是用6%碳酸和50%乙醇，促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。4、口服药物治疗•①类固醇激素和非甾体类抗炎药物•②钙通道拮抗剂•③兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂和γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂•④其他主要包括α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。5、祖国医学（1）中药①口服中药脑卒中后肩手综合征的主要病机是气滞津停，痰瘀互结，闭阻脉络。中药治疗以祛风除湿、补肝益肾、疏经活络、益气活血方法为主。②中药熏洗中药熏洗是将药物直接作用于患部，因为热能使皮肤腠理疏松，药物能更加有效通过皮肤黏膜吸收，深入肌表腠理、脏腑，通过药物和温热的双重作用，达到活血化癖、调和气血、通脉止痛的疗效。并且避免了内服药物对胃肠的刺激。5、祖国医学（2）针刺治疗针刺能疏通经络，调理气血，从而减轻患肢水肿和疼痛，是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要，在毫针针刺的基础上，灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法进行治疗。卒中后肩-手综合征严重影响患者的康复，让患者承受了很大的痛苦。目前，临床上肩手综合征关键在于预防，一旦出现要尽早进行治疗。