肩周炎的诊疗常规

肩关节周围炎的诊疗常规“肩周炎”表现为肩痛及运动功能障碍的综合征，它并非是单一病因的疾患。广义的肩周炎包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患。狭义的“肩周炎”在国内习惯称“冻结肩”或“五十肩”。]急性期：又称冻结进行期(freez峋司phase)。起病急、疼痛剧烈、肌肉痉挛、关节司活动受限。夜间疼痛加重难以人眠。压痛范司围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、m司二头肌长头腱、四边孔以及肩三点即肩胛提司肌、大、小菱形肌在肩胛骨脊柱缘的附着点等蜀部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发涸现。关节镜观察可见滑膜充血，绒毛肥厚，0司殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间蜘画关节腔狭窄、容量减少。肱二头肌长头腱为涸血管翳覆盖。急性期可持续2～3周。咽急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受，g发展到关节挛缩性功能障碍。肩关节僵硬、梳头＼穿衣＼举臂托物等动作均感困难。肩关节周、围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现萎缩oX线摄片偶可观察．到肩峰、大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力高，容量减少至5／u15m1(正常成人容量20，《30m1)；肩胛·下肌下滑囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检，盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可持续数月乃至1年以上。功能恢复期：盂肱关节腔＼肩峰下滑囊＼肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数患者肩关节功能能恢复到正常或接近正扒肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。急性期阶段疼痛剧烈，其治疗原则是止痛，解除肌肉痉挛。应用三角巾悬吊制动，用镇静、止痛及肌肉松弛性药物。也可以采用利多卡因和皮质激素的混悬液局部注射。注射部位包括各压痛点及盂肱关节腔内。疼痛十分剧烈还可做肩胛上神经封闭及星状神经节阻滞，具有一定效果。·冻结期阶段，剧烈疼痛已减轻，关节挛缩舶旨障碍加重。治疗原则是在止痛条件下做适当的功能练习，防止关节挛缩加重。在药物止痛，物理治疗及针灸的配合下做一些温和的被动和主动功能练习以及肩周肌肉的按Q。弯腰、垂臂做前后、左右钟摆式的摆动运动有助于达到上述目的。在疼痛基本缓解之后，则着重于关节功能的恢复，强化关节功能的主动运动训练。以物理治疗和体疗作为康复治疗的主要内容。采用0．5％的普鲁卡因或利多卡因溶液，行肩关节囊内注射，试图剥离关节内的粘连，改善关节功能，但实际的临床效果有限。作者曾对28例冻结肩用造影剂行肩关节液压扩张，观察结果显示，未能证实液压扩张能使肩胛下肌下滑囊膨胀，或使肩·盂下滑膜皱襞恢复容量。当囊内液压增高时只能造成肩胛下肌下滑囊破裂或肱二头肌长头腱滑液鞘的破裂，致使造影剂外溢。冻结肩的挛缩期关节囊壁增厚，部分腔隙闭锁，液压往往难以达到松解粘连、扩张关节囊的目的。而且冻结肩是肩部的多滑液囊炎，很重要的肩峰下滑囊和三角肌下滑囊也被累及，上述滑囊与盂肱关节腔不相通，液压对上述滑液囊不能起到扩张作用。适用于无痛或疼痛已基本缓解的肩关节挛缩症患者。在全身麻醉下，使肌肉得到充分松弛，由助手固定肩关节，术者以手托住患臂肘部，前、后、左、右稍作幌动，然后徐徐抬举上臂；后伸患臂，于矢状面进行手法松解，松解过程中可闻及粘连撕裂声，然后作外展、内收动作，行冠状面的松解，最后做内旋及外旋的轴向松解。松解程度必须使患侧达到健侧相同的活动范围。松解完毕，穿刺盂肱关节腔，一般可抽取5～10m1血性液，系剥离创面出血。抽除积血，注入皮质激素和透明质酸酶，以防止粘连。手法松解用力徐缓，忌用暴力，必须依次按矢状面、冠状面及轴向的顺序进行松解。助手需稳定盂肱关节，在术者松解过程中以手支托肱骨头颈部，正确进行才能避免造成骨折等不必要的损伤。适应证是冻结期患者，伴重度关节挛缩·及功能障碍者，经非手术治疗无改善于可用手术方法剥离粘连，松解挛缩的关节囊。·．1。．入路一般采用肩前方三角肌、胸大肌间人路。在盂肱关节前上方进入。2．方法以手指钝性剥离三角肌下滑囊及肩峰下滑囊的粘连，切断喙肱韧带及喙肩韧带，探查冈上肌＼肩胛下肌及肱二头肌长．头腱。术中也应在关节囊，使其活动范围恢复到与健侧相同.3．镜下松解术对于肩关节粘连冻结的患者，在麻醉下轻轻推拿活动之后，．置人关节镜，首先将关节腔内血肿进行冲洗，清理关节内剥脱的软骨和碎屑组织，然后进入肩峰下滑囊进行松解和清理。手法松解术及手术松解术的术后处理：患臂采用中立位牵引3do3d后开始作物理治疗，在三角巾悬吊下行钟摆式摆动运动之后按肩关节功能康复治疗计划进行增大活动范围及增强肌力的训练。一般在术后3个月·以内肩关节活动范围可以恢复到正常或接近正常。直视下用手法松解挛缩的一)手法治疗1．推拿手法慢性期可采用推拿手法，．患者正位，术者用右手的拇、食、中三指对握三角肌束，作垂直于肌纤维走行方向拨动5。6次，再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌各5+6次，然后按摩肩前、肩后、肩外侧.继之，术者左手扶住肩部，右手握患者手腕部，，作牵拉、-抖动、旋转活动最后帮助患肢作外展、上举、内收、前屈、后伸等动作。施行以上手法时，会弓I起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者，能忍受为宜。隔日治疗1次10次为1疗程。主要是通过被动运动，使粘连松解，增进，活动范围。2·．扳动手法对长期治疗无效，肩关节广泛粘连；肩部僵硬，在疼痛已经消失而运动没有恢复的患者可以运用扳动手法松解肩部粘连。可在颈丛或全麻下；使肌肉放松，施行手法扳动。方法是患者卧位，术者以一手握住。肘关节，另一手握住肩部，同时助手抵住肩胛骨，避免在手法扳动时肩胸肌性结合部的活动。先使肱骨头慢慢内外旋转，然后再按下列步骤进行：’、’(1)前屈、外旋、上举：患者仰卧，肘关节伸直，?牵引的同时逐渐使肩前屈、外旋，；再使患肢上举过头o··-···、，(2)外展、外旋、上举：患者仰卧，屈肘，先将上臂被动外展。当达90后，再外旋、外展患肢i最后患肢上举过头，要求手指能触及对侧耳朵o·，(3)后伸、内旋、摸背：患者取健侧卧位，术者站于患者背侧，。逐渐使肩关节后伸、内旋，慢性屈肘使手指能触及对侧肩胛骨下角o，手法扳动的范围由小到大，在扳动的过程中常能．听到粘连带被撕裂的声音，·经过反复多次的运作，直至肩关节达到正常活动范围。操作中要轻柔，防止暴力活动而造成肩部骨折或脱位。手法完毕后患者卧床休息，肩部外敷消瘀止痛药膏，并使上臂外展外旋到如。平面，1／u2天局部疼痛和肿胀减轻后，应积极做肩关节的各向活动，尤其是要加强上臂的外展，外旋动作的锻炼o、··(二)练功疗法患者在早晚作内旋、外旋、外展、环转上臂动作，反复锻炼，’锻炼时必须缓慢持久，不可操之过急，否则有损无益(图2-11)o，‘’卜-·爬墙锻炼是让患者侧面站立靠近墙壁，在墙壁上画一··。·高度标志，以手指接触墙壁逐步向上移动，做肩夕限上举动作，每日2．-,3次，每次5~10分钟，逐日增加上臂外展，上举度数o·’：；；．I：可在屋柱上装一滑车，挂绳的一端系着患肢，患者以勘，j上肢向下牵拉另一端绳子，采帮助患侧关节的锻炼活动(图2-14)o’．，(三)药物治疗。1．内月艮药，甩蹇遏阻证：肩部串痛，，畏风恶寒，或肩部有沉重感，肩关节活动不利，复感风寒之邪痛增，得温痛缓。舌质淡，·：苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治宜祛风散寒，通络宣痹，三痹汤、蠲痹汤加减。，‘。’·，鳖塑垂，外伤筋络，瘀血留著勺肩部肿胀，疼痛拒按；或按之有硬结，‘肩关节活动受限，动则痛甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，行气止痛，方用身痛逐瘀汤加减。·。，气血互虚证：，，肩部疫痛日久，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后疼痛加重，伴头晕，g眩；气短懒言，：Jb悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或臼j脉细弱或沉b：治宜补气养血，舒筋通络，方用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤。，’，—、^^、2．外用药·热敷散或坎离砂外用o··、、，(四)其他疗法·，·，。；；1．封闭疗法／蕴柄松龙局部注射有抑制决性反应，减少粘连的作用。千般用强的松龙25。：5岫S加1％普鲁卡因10血，每周1次，3次为1疗程。