de-Winter综合征与Wellens综合征——张雅莉(广西壮族自治区人民医院)0907

deWinter综合征与Wellens综合征汇报人:张雅莉2deWinter综合征deWinter综合征心电图表现诊断鉴别经典案例1234deWinter综合征小结目录ONTENTS3deWinter综合征2008年荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等人通过研究1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图时发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高型心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现，而是表现为特殊的ST段上斜型压低伴有T波高尖，即所谓deWinterST-T改变，并发表在《新英格兰医学杂志》上。由于大牌杂志的号召力使得这一心电现象迅速为人所知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为deWinter综合征、deWinterST-T改变。4心电改变左图中的8例心电图即当年deWinter文章中所提供的，8例患者全部都是deWinter综合征心电图改变。这种心电图改变在许多心电图和心内科医生眼中都似曾相似，但只有那些善于总结发表的作者才能占得头功。对“非常规”现象的我们应“过目不忘”，深入挖掘根源所在。深入挖掘deWinter综合征5deWinter综合征deWinter综合征心电图表现诊断鉴别经典案例1234deWinter综合征小结目录ONTENTS6胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3mvST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波上升不良多数患者aVR导联ST段轻度上抬[典型deWinter综合征心电图]心电图特点123deWinter综合征心电图表现deWinter综合征相关的心电图特点(1)47[典型deWwinter综合征心电图]deWinter的研究结果提示deWinterST-T改变约占ACS患者的2.0%。平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。deWinter综合征心电图表现deWinter综合征相关的临床特点(2)与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。8形成机制这些心电图改变的电生理机制还未完全清楚，关于deWinterST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释。由于严重的前降支次全闭塞，心内膜严重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T波样改变。同时冠脉尚未进展为完全闭塞，ST段未出现抬高，也可能是心肌反复缺血引起心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环所致。推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。123deWinter综合征心电图表现deWinter综合征形成机制9早期后期临床上早期研究认为deWinterST-T改变的心电图表现是静态的，而这种改变不会动态演变。也就是说，可直接进展为透壁型心肌梗死，基本不会进展为STEMI。ST段上斜型压低常被认为没有临床意义而重视不够。有的ACS心电图表现不典型，不呈现为ST段抬高，但其血管病变却严重，易进展为大面积心肌梗死，其危险程度不亚于STEMI。随着病例报道的增多，deWinter综合征其实也可以演变为STEMI，这类患者视为STEMI的早期改变，或是一种特殊类型的ACS，很难给出确切定义。deWinter综合征心电图表现高度重视(1)10①deWinter综合征比较少见，大样本的研究费时费力，若急诊PCI及时进行，心电图可能来不及演变便已恢复正常。②已经明确deWinter综合征是前降支近端闭塞所致，是一种需要紧急处理的、致命的心肌梗死，临床凡遇到此类患者，首要任务是尽早开通血管，而非听之任之观察其是否演变deWinter综合征心电图表现高度重视(2)究竟有多少比例的deWinter综合征可以进展为STEMI目前只能靠临床观察，很难通过研究去证实一例进展为前壁STEMI的deWinter综合征：V3-6导联仍可见残留ST段上斜型下移，但V1-2、I、aVL导联已可见ST段抬高，伴下壁导联镜像改变11deWinter综合征心电图表现高度重视(3)临床工作中遇到不典型的ST段和T波改变时要高度重视由于是左前降支完全或次全闭塞，所以必须急诊行冠脉介入治疗，不能按照NSTEMI指南进行处理。因此，有人认为，这种心电图是STEMI的等危急心电图。STEMI的等危急心电图DeWinter综合征，不是STEMI胜似STEMI12deWinter综合征deWinter综合征心电图表现诊断鉴别经典案例1234deWinter综合征小结目录ONTENTS13010203超急性期心肌梗死T波改变高钾血症T波改变心率增快时的ST段改变诊断鉴别04洋地黄效应的ST-T波改变14超急期心肌梗死特征性改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽，它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终会演变为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。而左前降支急性闭塞导致的deWinterST-T改变形态上是ST段上斜型压低伴有T波对称高尖。1.超急性期心肌梗死T波改变诊断鉴别15高钾血症T波基底窄而对称、高尖，但高血钾不伴有ST段上斜型压低的心电图表现及典型的胸痛症状。诊断鉴别2.高钾血症T波改变16心率增快（尤其是平板运动试验）也会出现ST段上斜型压低，大多与心室复极有关，且此种心电图并不是心肌缺血造成。deWinterST-T改变并不是在心率增快的时候出现。因此出现ST段压低首先观察患者心率，心率快而且没有胸痛则可以排除deWinterST-T改变。3.心率增快时的ST段改变诊断鉴别17洋地黄效应时心电图特征：①ST-T改变：是洋地黄作用后最先出现的改变在以R波主的导联中，ST段呈下垂型下移，与负正双相的T波融合形成具有特征性的鱼钩状的ST-T改变。以Ⅰ、Ⅱ、aVF及左胸导联最为明显。以S波为主的导联如V1、V2、aVR导联，ST段呈向上抬高及T波直立。②心率减慢③QT间期缩短④可有房室传导延缓⑤如是心房颤动用药后f波常变为纤细诊断鉴别4.洋地黄效应的ST-T改变典型洋地黄效应鱼钩样改变18deWinter综合征deWinter综合征心电图表现诊断鉴别经典案例1234deWinter综合征小结目录ONTENTS1962岁男性，既往有高血压、糖尿病、高脂血症等多个冠心病危险因素，2小时前睡眠中出现胸痛，呈胸骨后压榨感，患者含服硝酸甘油1片，3分钟后胸痛略缓解，1小时前胸痛再发，性质同前。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明急诊心电图如下所示：心电图为窦性心律，最突出特点是胸前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖，胸前导联无ST段抬高，aVR导联ST段抬高0.1mv，V1-V2R波递增不良。急诊查TnI0.08ng/ml。病例1-1经典案例2062岁男性，既往有高血压、糖尿病、高脂血症等多个冠心病危险因素，2小时前睡眠中出现胸痛，呈胸骨后压榨感，患者含服硝酸甘油1片，3分钟后胸痛略缓解，1小时前胸痛再发，性质同前。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明紧急行冠脉造影，提示前降支中段重度狭窄，予PCI干预治疗，5天后患者顺利出院，胸痛未再发。病例1-2经典案例2156岁，男性患者因持续胸痛50min就诊。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明心电图呈典型的deWinterST-T改变：V3-V5导联J点后ST段上斜型压低且伴T波高尖对称，AVR导联ST段抬高，V1-V2R波递增不良。急诊冠脉造影显示左前降支近端次全闭塞。病例2经典案例22患者男性，59岁，2h前在打牌时突然出现心前区闷痛伴大汗淋漓且持续不能缓解而急诊入院。既往有2型糖尿病及高血压病史。患者神清，血压明显下降(85/52mmHg）。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明心电图如下：ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈水平型或下斜型压低0.1mv，在V2-V6导联呈上斜型压低(J点下移0.1-0.5mv)并伴有T波高尖而对称。aVR的ST段水平型抬高0.1mv。查血钾(K+)5.0mmol/L排除高钾血症。急查心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(TNI)均在正常范围。考虑急性心内膜下心肌缺血伴心源性休克收住入院。病例3-1经典案例23单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明半小时后复查心电图短阵室速，窦性节律时出典型的急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死图形：V1-V4呈qrs或qR型，I、aVL、V1-V5ST段弓背样抬高0.05-1.0mv，尤以V2-V5抬高最显著，类似“巨R型”抬高。至此才考虑患者为急性广泛前壁心肌梗死。复查心肌酶：CK-MB32U/L(正常值：0-25U/L)，TNI1.06ng/mL(正常值：0-0.06ng/mL)。病例3-2经典案例行急诊经皮冠脉造影(PCI)治疗冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段急性闭塞性病变，远端血流TIMI0级；左回旋支中段钝缘支狭窄80%；右冠状动脉多发阶段性狭窄，最重狭窄90%。先在前降支近段行支架植入术。术后患者情况明显好转。次日复查心电图示：V1-V6呈QS型，其ST段明显回落并接近基线(呈水平型抬高0.05-0.15mv)，T波低平，肢体导联低电压。24病例简介：老年男性，胸痛伴大汗1小时经典案例前壁导联心电图改变，考虑ACS，查心肌酶考虑是否有左主干病变若血压下降，考虑心源性休克易发生猝死病例4-125123经典案例已经很明确了，就是前壁心肌梗死。需急诊PCI!右冠中段80%管状狭窄，前降支近中段弥漫性严重狭窄病例4-226经典案例PCI术后心电图改变病例4-327经典案例病例简介：急诊的病例，男65岁，胸痛两小时心电图:dewinter表现病例5-128经典案例支架植入，症状好转蜘蛛位可见前降支近段严重狭窄伴不稳定斑块影像头位可见前降支近段严重狭窄，局部发白，不稳定斑块影像右冠不同程度粥样硬化改变病例5-229经典案例案例探究（1-1）急诊PCI病例：61岁男性，持续胸痛16小时，心肌酶高30经典案例案例探究（1-2）急诊PCI病例：61岁男性，持续胸痛16小时，心肌酶高3190经典案例案例探究（1-3）考虑右冠为罪犯血管，先干预右冠，下次再处理前降支和回旋支讨论：心电图广泛导联ST压低，AVR轻度上台，有点像deWinter心电图表现？开始判断前三叉或者单纯前降支近段为罪犯血管，但造影提示右冠罪犯，而且是左冠向右冠提供侧支循环，如何解释心电图表现？回旋支开口90%严重狭窄，前降支近段-中段弥漫严重狭窄对角支开口严重狭窄右冠90%严重弥漫狭窄32deWinter综合征deWinter综合征心电图表现诊断鉴别经典案例1234deWinter综合征小结目录ONTENTS33一四三二deWinter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现deWinter综合征或deWinterST-T改变不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危急心电图deWinter综合征或deWinterST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症。在介入治疗遍地开花的阶段，急诊PCI并非deWinter综合征治疗的瓶颈，关键在于早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕deWinter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。小结Wellens综合征Wellens综合征的由来Wellens综合征的临床及心电图特点特点Wellens综合征的诊