学生健康档案表

尖山中学学生身体健康档案表尊敬的家长：您好为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生，谢谢您的配合。尖山学校初中部政教处2015.9学生基本资料姓名性别父亲姓名联系电话班级民族母亲姓名联系电话出生年月家庭住址是否住宿学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□良好□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊）□其它：请注明疾病名称__________________年___月__日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：____________________________年___月___日仍治疗中己痊愈□药物或食物过敏史____________□过敏药物及食物名称______________□残障者请注明部位及级别：______________________监护人意见或建议家长签字：时间学生身体健康情况统计台帐姓名性别班级疾病史手术史过敏情况家长意见疾病类别发病时间目前状况手术名称手术时间目前状况过敏时间药物或食物名称高冰曦男7.1不能做剧烈运动司羊伟男7.1海带不能做剧烈运动高海龙男7.1癫痫2010.9仍治愈中不能做剧烈运动田容珍女7.1紫癜2010.5已痊愈海带贺佳敏女7.1青霉素王丽女7.1疱疹2014.5京峰女7.1少参加长跑运动孙佩琪女7.1青霉素少参加长跑运动李佩琪女7.1湿疹桃子、苹果少参加剧烈运动孙引杰男7.1心率不齐2014.9仍治愈中不能做剧烈运动孙奇乐男7.1切除手术2009.4已痊愈不能做剧烈运动郝少杰男7.2桃子依具体情况而定褚正源男8.1紫癜2006.已痊愈青霉素陈斌男8.1扁桃体2010.4仍治疗中武旭伟男8.1风疹已痊愈孙莉斌男8.1鼻窦炎2011.5仍治疗中孙晓红女8.1经常性肚痛2014.9仍治疗中孙晓芳女8.2先前性心脏病心脏病2008.7仍治愈中李泓彬男8.3紫癜2009.2已痊愈学生身体健康情况统计台帐姓名性别班级疾病史手术史过敏情况家长意见疾病类别发病时间目前状况手术名称手术时间目前状况过敏时间药物或食物名称张夏楠女8.3阿莫西林李孟瑜男8.3芒果、枇杷高远征男8.3虾、鸡肉、牛肉郝枭蓉女九扁桃体2007.8仍治疗中尤慧龙男九辣椒罗蓉女九青霉素郝丽军男九一级残疾王宇杰男九麻辣汤王森浩男九紫癜海鲜陈建华女九阿莫西林