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中山市坦洲华特雅学校新生入学健康情况调查表尊敬的各位家长您好：为了让学校更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对信息保密，我校承诺绝不泄密信息。谢谢您的支持！学生姓名性别出生日期年月日籍贯现住地址监护人（家长）姓名联系电话序号是否患有以下疾病是否患过患病时间是否痊愈痊愈时间是否1先天心脏病是否2心肌炎或心律异常是否3高血压是否4癫痫病是否5肝功能异常是否6肾炎是否7结核病是否8哮喘（注明病因）是否9甲状腺功能异常是否10骨折（写清部位）是否11气胸是否12是否为过敏体质是否过敏源：13是否有药物过敏史是否药物名称：14接种疫苗是否发生过过敏是否疫苗名称：15即往手术史是否16是否正常参加体育课及体育锻炼是否17进行剧烈运动时是否发生过晕倒、晕厥现象（写明原因）是否18体质状况良好较弱情况说明如果您的孩子患有其他疾病做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。以上信息均为学生实际情况，已如实填写。监护人（家长）签名：年月日