患者个案管理记录手册

建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：性别：出生年月：居住地址：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。重性精神疾病患者个案管理服务登记表患者编号：－登记人登记日期年月日一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）姓名性别1男2女出生日期_________年_____月_____日身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7亲戚8朋友9同学10同事11无经济状况1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）监护人姓名与患者关系电话监护人住址监护人邮编二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）初次发病时间门诊治疗1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院治疗曾住精神专科医院次末次出院日期_________年______月_____日确诊诊断末次住院医院治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重发病以来对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次6无残疾鉴定无有（结论：）关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）主要症状1幻觉（耳闻人语）2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）3猜疑4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）6兴奋话多7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）9无故外走10自语自笑11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理）12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有病、拒绝看病和治疗，）危险性评估0级次1级次2级次3级次4级次5级次病情1急性发作期2稳定期3波动期4慢性残留期接受治疗方式1门诊2住院3社区康复治疗4自购药物5未治未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他门诊就诊医院1精神专科医院2综合医院3社区卫生服务机构4乡镇卫生院5其他住院就诊医院1精神专科医院2综合医院3社区卫生服务机构4乡镇卫生院5其他服药依从性1规律2间断3未服服药方式1自行服药2他人给药自己服3强制给药4暗服5注射给药6多途径7医嘱停药治疗药物及剂量实验室检查异常药物不良反应1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他______________________治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重5其他_____________________四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）康复措施1疾病知识教育2规范用药和治疗依从性教育3患者心理支持4家庭心理教育5抗复发计划6个人生活能力训练7家庭职能训练8社会交往训练9学习劳动训练10职业功能训练康复地点1在家2社区3工疗站4看护网5未落实患者社会功能状况1个人生活料理（①好②中③差）2家务劳动（①好②中③差）3生产劳动及工作（①好②中③差）4学习能力（①好②中③差）5社会人际交往（①好②中③差）患者个案管理服务随访表患者姓名：患者编号：－年度：一、随访记录（目前症状）序号日期月/日主要症状期间危险行为发生次数自知力危险性评估级别访视人签名幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异失眠饮食较差兴奋话多悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散轻度滋事肇事肇祸自伤自杀完全不全缺失123456789101112注：1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.主要症状、自知力：在相应栏目中划“√”。4.期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。5.危险性评估级别：填写0-5级。6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸”中说明。二、随访记录（治疗情况与措施）年度：序号日期月/日治疗方式用药依从性用药方式治疗效果药物不良反应病情分类管理级别更改转介措施（地点）药物名称、剂量、用法精神专科医院门诊综合医院门诊社区卫生服务中心门诊乡镇卫生院门诊自购药物未治疗遵医嘱服药未遵医嘱服药医嘱停药自行停药未用药自行服药他人给服强制暗服注射多途径缓解好转无变化加重稳定基本稳定不稳定123456789101112注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。三、随访记录（社会功能与康复措施）年度：序号日期月/日未治疗原因目前社会功能康复措施其它经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心药物不良反应其他个人生活料理家庭功能学习能力生产劳动及工作人际交往个人生活能力训练家庭职能训练社会交往训练学习劳动训练职业功能训练好中差好中差好中差好中差好中差123456789101112注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸记录时间年月日内容记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。记录者需签名。