医疗器械首营企业审核表

首营企业审核表填表日期：单位编码邮政编码企业名称注册地址联系电话传真号码法定代表人负责人质量负责人联系人联系人身份证号码联系人电话注册资金许可证号有效期至年月日营业执照号有效期至年月日法人委托书□有□无有效期至年月日质保协议书□已签订□暂未签订有效期至年月日类别□器械生产企业□器械经营企业□生产范围□经营范围业务部门审核意见负责人：年月日质管部门审核意见负责人：年月日总经理/质管副总审批意见□同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方签字：年月日