住院病历书写质量检查表

1住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。超过1天追扣5分／例。无执业医师签名视为未完成。2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。1、8小时内无首程扣20分／例。无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。11、不按规定完成上级医师查房记录扣20分／次.例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵的各扣10分／例。12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；14、凡因病情需要转科治疗的患者，转出科、转入科要求有记录，并在规定的时限内完成，否则扣20分／例。15、入院后发现为传染病的要在病程中分析记录，无者扣10分/例。16、作特殊检查（治疗、输血）操作未按要求完成“特殊检查（治疗）操作记录”、输血未书写“输血记录”扣20分／例。17、择期手术缺术前小结，或无术者查看病人的内容扣10分/例；中等以上择期手术缺术前讨论记录各扣20分／例。18、未按要求完成手术记录扣20分／例.项（手术记录无术者签字视为缺，外请专家手术的要求有本院参与手术一助及科主任签字）。19、医疗文书记录格式不规范，扣5分／处.例。20、此项总分150分，累扣出负分者得0分，不倒扣分。2辅助检查部份50随机抽查当月住院病历15份1、入院48小时内未做全血细胞分析、尿液分析，扣10分／例.项；（指在医嘱上开）2、根据单病种诊疗原则，对诊断与治疗起决定性作用的辅助检查未做扣10分／例（如有本院门诊或院外检查结果者除外）；3、申请输血前或术中备血时要求做肝功能、HBSAg、乙肝与丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体、Rh，未做其中任何一项扣2分／例；4、采信院外辅助检查结果未抄录具体报告结果和注明检查日期的扣5分／项（提倡复印院外检查报告单随病历，复印件有患者或家属签字）。5、与本次疾病及转归有关的异常结果在出院前或治疗过程中六天以上未复查者扣20分／例。基本要求与医嘱单50随机抽查住院病历15份1、书写字迹不清晰或涂、刮、粘扣10分／处；正常修改每页超过3处以上（或每处修改超过10个字）未重抄扣5分/页。2、病历、病程记录、医嘱签名不能辩认扣5分／处；3、病历完成的具体时间、首程、抢救记录、危重病人监护（Ⅰ级护理以上）无具体记录时间（具体到分钟）时扣5分／处。4、医嘱（开药）不按《处方管理办法》规范书写的扣5分/处。知情与同意部份100随机抽查住院病历15份1、凡有创性检查与治疗未填有关知情同意书扣此项分值30分／例.次；知情同意书内容有缺陷的扣10分／例、次。2、知情同意书无执业医师签名及患者本人签名或按手印（文盲）扣30分／例（未成年患者由直系新属签）。3、住院病人必须在入院后24小时内填写病情告知书、常规诊疗同意书，未做到扣20分／例、项；4、自动出院、转院未签告知（同意）书扣30分／例；危重症病例未行病危通知扣30分／例；5、输血患者缺输血知情同意书扣30分／例，有同意书无患者或家属签字、无执业医师签字视为缺。患者具有法定行为能力的缺本人签字，扣10分／例.次。6、术中知情同意问题：凡术中需要改变术式、手术内容、范围、器官切除等不履行告知义务的（以书面为准），做不到扣50分/例。7、自费诊疗、自费药品使用不告知（以书面为准），扣30分/项.种。首诊负责管理50接受投诉、各科、各门诊信息反馈，了解核实1、病人入住我院后，住院医师要及时接诊，根据首诊负责制的要求做好诊疗工作。因此项受投诉1次扣50分。2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。疑难、危重、重大手术病人管理70随机抽查各科疑难、危重、大手术住院病人（不限例数）1、危重病人指1级以上护理（含1级护理）的病人，根据单病种诊疗原则，如已达到危重程度未进行1级护理者扣20分／例；2、危重病例入院24小时内必须有科主任查房记录，未做到扣50分／例；3、疑难（1周内诊断不明确）、大手术病例必须有疑难、术前病例讨论记录，未做到扣50分／例；病历有记录，但台帐无记录的扣20分／例；4、重大、新手术开展未审批扣30分／例；器官切除未审批扣50分／例；5、急危重症病例应随时向上级医师和科主任报告病情，同时要在病情记录中反映，未做到扣30分／例。作好病情告知、有关知情同意、病危通知，未做到按“病情知情与知情同意部份”扣分。3药物合理应用管理300随机抽查当月在架病历15份／科不执行诊疗规范，未按《临床抗生素使用原则》及《抗菌药物合理应用管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药使用原则》用药，临床用药不合理扣50分/例。诸如：用药无针对性，违反抗菌素使用原则，滥用辅助药品，有禁忌症用药、超量用药、联合用药错误、超疗程用药、用法错误；违反《中成药使用原则》用药如与疾病治疗不相关用药，重复叠加用药，超剂量给药，超治疗范围（以说明书为准）给药，有禁忌症用药，违反配伍禁忌用药，中成药注射剂不了解过敏史使用，混合配伍应用中成药注射剂，违反妊娠、哺乳用药禁忌等等。终末质量检查1001-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。2、未行一级质控评定扣10分／份.例；3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。4、出现病历丢失该项不得分，同时倒扣100分／份。5、医疗质量指标：甲级病历率、入出院诊断符合率、入院后3日确诊率、中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、中医治疗率、辨证使用中成药率、治愈好转率、手术前后诊断符合率不达标每项扣10分。各科指标见附表。规范临床诊疗50随机抽查当月病例15个／科1、跨科收治病人扣20分／例；2、发现涉及其他科疾病24小时内未申请会诊扣20分／例。3、临床诊断明确（包括合并症、并发症），不采取针对治疗措施扣30分／例。诊断明确的择期手术入院后3日内未手术扣30分／例，每增加1天追扣10分。4、手术病例未行术前术后核查扣30分／例。属手术室、麻醉科责任的扣该科100元／例。