儿童

云南省第一人民医院陈辉目的要求掌握精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的典型临床表现与治疗原则。熟悉儿童少年期常见精神障碍的种类。了解精神发育迟滞，儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍，情绪障碍的病因。精神发育迟滞（mentalretardation)是一组起病于CNS发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍,又称精神发育不全。可伴有某种精神或躯体疾病。于发育期起病，随年龄增长，智力也稍有进步，但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。精神发育迟滞—流行病学WHO（1985）患病率轻度3%重度0.3-0.4%我国（1990）总患病率1.2%农村高于城市男孩高于女孩精神发育迟滞一.病因由遗传因素、母孕期不利因素或心理社会因素等各种原因引起。1.遗传因素和先天因素染色体：唐氏综合征-21三倍体，X染色体综合征等。基因：糖、脂、氨基酸代谢异常。先天颅脑畸形:小颅，脑积水。2.围生期有害因素:药物、毒物、射线、电磁波、妊辰期疾病、分娩并发症、母亲高龄抽烟饮酒等。3.出生后因素：外伤、感染、中毒、营养不良、社会隔绝等。4.心理社会因素：因为贫穷或被忽视、被虐待而导致儿童早期与社会严重隔离、缺乏良性环境刺激、缺乏文化教育机会等所致。二.临床表现WHO根据(IQ)将精神发育迟滞分为4级轻度IQ50-69（心理年龄9－12岁）约占85％，外表多无异常，言语无障碍,能进行日常交流,生活可自理，学习、工作能力较差,能学会一定的谋生技能和家务劳动。中度IQ35－49（心理年龄6－9岁）约占10％，多数有异常特征及缺陷，可进行训练，在指导和帮助下自理简单生活，从事简单劳动。重度IQ20－34（心理年龄3－6岁）占不到5％，身体常伴有明显缺陷，生活不能自理，必须监护,无社会行为能力。极重度IQ低于20（心理年龄3岁以下）约占2－3％，身体缺陷，生活不能自理,必须依靠他人生活，语言、社会功能缺失,大小便失禁。轻度精神发育迟滞：智商50-69。学龄前患儿说话运动发育稍迟，程度轻不易被识别。躯体发育及神经系统大多无明显异常，操作、语言、技巧维持生活最低水准。学习及社会适应能力较常人为差，尤其抽象分析判断能力，一般不能顺利读完小学，有些表现性格不稳定。中度精神发育迟滞：智商35-49，语言、运动、技巧明显落后于同龄儿童，大多生活困难自理，不易建立伙伴关系，仅能掌握日常用语，学习成绩差。重度精神发育迟滞：智商20-34，各项发育明显迟缓，成人只达4-5岁正常儿童智力水平，无法学习，不会讲话，生活需代理，常早年夭折。极重度精神发育迟滞：智商为20以下，患儿有躯体和神经系统明显异常，仅发出简单声音，反应原始，需人照顾，多继发疾病而死亡。精神发育迟滞—伴发症状躯体发育及功能异常：躯体发育异常包括头、面部畸形、唇腭裂、四肢畸形等。功能异常是指视听觉障碍、运动障碍、大小便失禁等尤其重度患者突出。各种精神障碍：研究发现各种精神障碍的发生率明显高于普通人群。三.诊断与鉴别1.18岁智力低下和社会适应障碍，IQ702.病因诊断3.鉴别:暂时发育迟滞、特定发育障碍、精神分裂症、孤独症。四.预防与治疗:预防为先,教育训练为主,药物为辅不可能完全治疗通过干预发挥潜能干预训练重点生活能力、社交能力、工作能力有癫痫发作者选用适当的抗癫痫药；兴奋型行为异常者可予以氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药。儿童孤独症（autism）一、流行病学：4.8-9.1/万，男：女2.3-6.5：1二、病因：遗传、围产期因素、产后因素、神经递质。儿童孤独症（autism）三、临床表现1、社会交往障碍2、语言交流障碍3、兴趣范围狭窄、动作行为刻板4、智能障碍5、精神神经症状儿童孤独症（临床表现）社会交往障碍孤独症患儿在婴儿期就可能表现出避免与他人的眼-眼对视，缺乏面部表情。当父母离开时，没有任何的依恋；父母回来时没有愉快的表情和迎接的姿势；当他痛苦或烦恼时不会向父母流露以寻求帮助；儿童孤独症（临床表现）社会交往障碍对人态度冷淡，对别人的呼唤不理不睬；别人碰他或拉他，则主动躲开或挣脱走；要走到某一目标时不顾及路中可能遇到的障碍；当自己想要某一物品或食品时则会拉着父母的手前往放物品的地方，一旦拿到后则不再理人；害怕时不会寻求保护。儿童孤独症（临床表现）语言发育障碍终生默默不语；讲话比别人晚，所讲内容少。重复言语、模仿言语、延迟性模仿言语。不能主动与人交谈，不会以提出问题的形式维持与别人的交谈，即使讲话，所讲内容与当时人物、环境内容不相吻合；也不管别人是否听懂或是否在听。儿童孤独症（临床表现）语言发育障碍不会使用代词或代词使用颠倒。言语缺乏音调，缺乏抑扬顿挫，从话中听不出喜恶爱憎，不会使用手势、点头、摇头、面部表情等体态语言。儿童孤独症（临床表现）兴趣范围狭窄、动作行为刻板要求环境固定不变、拒绝变化。独特的兴趣对象。缺乏语言和想象力，很难参加到别的孩子的游戏中去。刻板、古怪的行为。儿童孤独症（临床表现）智能障碍想象力缺乏：反复玩某一种玩具，以一定的方式去做某件事情。在游戏中不能与伙伴们共同遵守一种规则，不能在游戏的每一步骤中去揣度别人的想法和做法。扮演行为障碍：不会扮演，不懂伪装。儿童孤独症（临床表现）智能障碍智能和社会适应能力：80%-90%存在智能问题。智能障碍较轻或接近正常水平的孤独症，称为“高功能型孤独症”。80%存在社会适应能力问题，其中一半患儿社会适应能力存在中-重度异常。明显智能损害者称为“低功能型孤独症”精神神经症状：注意缺陷与多动障碍、强迫行为、自伤行为、攻击行为、破坏行为、焦虑、恐惧等。儿童孤独症（autism）四、治疗1、教育训练2、心理治疗3、药物治疗对证治疗抗精神病药物治疗：奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇情绪安定剂：抗抑郁剂抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平中枢精神兴奋剂：哌醋甲酯抗焦虑剂：安定儿童孤独症（autism）四、治疗教育与训练（目的是掌握基本的生活技能、生活自理能力和与人交往的能力）首先，爱心、耐心和热心第二，把要学的技能分为若干细小步骤第三，训练时要动作-言语-奖励有机结合起来第四，在教育训练过程中，切忌操之过急，儿童孤独症（autism）四、治疗行为治疗（减少令人不愉快的行为，促进建设性行为）令人不愉快的行为：消退法、厌恶法、惩罚建设性行为：阳性强化、激励儿童少年期行为和情绪障碍注意缺陷与多动障碍（ADHD）(attentiondeficitandhyperactivedisorder）一.流行病学：国内1.5-10%，国外3-5%，男：女4：1到9：1二.病因遗传、神经递质（DA、NE低，5-HT高）、神经解剖和神经生理异常、发育异常、家庭和社会因素。注意缺陷与多动障碍（ADHD）三.临床表现:1.注意障碍2.活动过多和冲动3.常伴学习困难4.品行障碍5.神经精神发育异常（1）注意障碍（又称注意缺陷障碍）：注意障碍为本症最主要的表现之一。患儿主动注意减退，被动注意增强，表现为注意力不集中，上课不能专心听讲，易受环境的干扰而分心。注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。（1）注意障碍（又称注意缺陷障碍）：做作业时不能全神贯注，做做玩玩，粗心草率。做事有始无终，常半途而废或频繁地转换。做作业拖拉，不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断，做作业时间明显延长。有些患儿表现为凝视一处，走神，发呆，眼望着老师，但脑子里不知想些什么。老师提问时常不知道提问的内容。注意障碍是本症必须具备的症状。（2）活动过度：活动过度为另一常见的主要症状。表现为明显的活动增多，过分地不安静，来回奔跑或小动作不断，在教室里不能静坐，常在座位上扭动，或站起，严重时离开座位走动，或擅自离开教室。话多，喧闹，插嘴，惹事生非，影响课堂纪律，以引起别人注意。（2）活动过度：喜观玩危险的游戏，常常丢失东西。多动有两种类型：一是持续性多动。患儿的多动性行为见于学校、家中等任何场合，常较严重。二是境遇性多动。多动行为仅在某种场合（多数在学校），而在另外场合（家中）不出现，各种功能受损较轻。（3）冲动性：情绪不稳，易激惹冲动，任性，自我控制能力差。易受外界刺激而过度兴奋，易受挫折。行为不考虑后果，出现危险或破坏性行为，事后不会吸取教训。（4）学习困难：主要表现为学习成绩低下。多动症患儿智力是正常或基本正常的，学习困难的原因与注意力不集中、多动有关。出现学习困难的时间，决定于智力水平及多动症的轻重程度。智力水平中下的严重多动症患儿在学龄早期就可出现学习困难。智力水平较高、多动症状较轻的，可在初中阶段才出现学习困难。（5）神经系统发育障碍：有半数左右患儿可见有神经系统软体征，表现为快速轮替动作笨拙，共济活动不协调，不能直线行走，闭目难立，指鼻试验阳性，精细运动不灵活，部分患儿可有视觉－运动障碍、空间位置觉障碍等。心理表现注意缺陷与多动障碍儿童的心理缺陷儿童患有多动症后，其身心状态发生很大变化，产生许多缺陷，注意力涣散，情绪激动或消极悲观，学习困难等。性格往往孤僻、任性，自控力差。心理表现心理表现注意缺陷与多动障碍儿童的注意活动过程多动症儿童的注意活动过程往往发生障碍，注意力不能高度集中，注意时间短暂，注意不稳定，范围狭窄且容易分心，不善于分配注意力。心理表现注意缺陷与多动障碍儿童的记忆障碍多动症儿童识记过程的速度较慢，记忆保持的时间较短，容易遗忘，记忆的再认不够准确，不够稳定，对识记材料的选择、加工和分类能力较弱。心理表现注意缺陷与多动障碍儿童的思维活动多动症儿童抽象思维发展缓慢，概括能力缺乏；思维过程连贯性和稳定性差，无意想象占优势，缺乏主动性和创造性。心理表现注意缺陷与多动障碍儿童易激惹：多动症儿童易激惹，是指他们的情感波动不稳定，意志脆弱，情感发展很缓慢、幼稚，而且逆反心理严重，易产生对抗情绪，自控力不足，是一种异常情感。心理表现注意缺陷与多动障碍儿童的恐惧与焦虑有的儿童多动症状不明显，却又会发生另一种倾向--焦虑。他们老是内心紧张，担心自己会遭到训斥或惩罚，担心自己会有一种不祥的征兆发生。焦虑程度过深就会产生恐惧。根据国际诊断标准，这类儿童必须有注意涣散、冲动任性和活动过多这三个特征：●注意涣散（至少具备下列之中的3项）（1）做事情往往有始无终；（2）上课常常不听讲；（3）注意容易随境转移；（4）很难集中思想做功课和从事其他需要长时间集中注意的事情；（5）很难坚持做某一种游戏或玩耍。●冲动任性（至少具备下列之中的3项）（1）往往想到什么就做什么；（2）过于频繁地从一种活动转移到另一种活动；（3）不能有条不紊地做事情；（4）需要他人予以督促照料；（5）常在教室里突然大声叫喊；（6）在游戏或集体活动中不能耐心地等待轮换●活动过多（至少具备下列之中的2项）（1）坐立不安；（2）经常奔跑；（3）难于呆在教室座位上；（4）躺在床上还常常扭动翻身；（5）终日忙忙碌碌，没完没了；（6）7岁以前开始出现多动现象；（7）至少持续6个月以上。国内外学者为使多动症患儿的病史采集标准化，设计了许多行为量表，通过这些行为量表使诊断更为准确，常用的有美国康纳（Conner）设计的简易多动症量表，可为诊断提供依据。该量表按数字级别判定症状,逐次打钩,然后将每次得分累加成总分,总分在15分以上者,应怀疑有多动症,要尽快查明原因,以便及早治疗。无（0分）有一点（1分）较多（2分）很多（3分）1动个不停2容易兴奋或冲动3打扰其他小孩4做事有头无尾5坐不住6注意力只能短暂集中,易随环境转移7要求必须立即得到满足8好大声叫喊9情绪改变快10脾气暴躁,有不可预料的行为★多动症与心理疾病的区别★多动症儿童与顽皮儿童的区别★多动症儿童与弱智低能儿童的区别★儿童多动症与精神分裂症的区别★儿童多动症与学习能力障碍的区别★多动症与孤独症的区别★多动症与抽动症的区别注意缺陷与多动障碍四.病程和预后30%青春期消失40-50%成人期仍有表现20-30%不仅有症状还合并反社会行为、物质依赖等问题。注意缺陷与多动障碍五、治疗:心理治疗：行为治疗和认知行为治