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传染病学第二章流行性感冒感染科：廖志恒流行性感冒概述定义：流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，传播速度快，可在人群中流行，主要通过飞沫传播。临床表现：流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状，呼吸道症状较轻。概述健康年轻患者多呈良性过程，较少出现并发症老年人和一些慢性病患者中可引起严重的并发症病原体根据核蛋白的抗原性可分为甲、乙、丙三型流感病毒，三型间无交叉免疫,甲型极易变异，可引起反复流行或大流行病原学本病系流感病毒引起，该病毒属正粘病毒科，直径80-120nm，多呈球型，有的毒株呈丝状，直径长度可达400nm。流感病毒自外而内可分为包膜、基质蛋白、及核心三个部分核心包含病毒的遗传物质负链RNA，具有特异性基质蛋白构成了病毒的外壳骨架，保护病毒核心并维系病毒空间结构病毒包膜有二种重要的糖蛋白：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，三型间无交叉免疫流感病毒根据血凝素和神经氨酸酶的抗原性分为不同的亚型，如H5NI，H1N1基因组为RNA病毒其特点是抗原容易发生变异甲型流感病毒经常发生抗原变异，可感染人和多种动物（猪、马、禽等），为人类流感的主要病原，传染性大，传播迅速，易发生大范围流行和中小流行乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起爆发或小流行丙型流感抗原性较稳定，可感染人类，多为散发病例生存条件流感病毒不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟灭活，对常用消毒剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）对紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。流行病学传染源：流感病人和隐性感染者为主要传染源。自潜伏期起有传染性，病初3天内传染性最强。轻型患者和隐性感染者有重要意义，健康带毒者排病毒数量少且时间短，传播意义不大传播途径：空气飞沫传播为主，也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播易感人群：普遍易感，感染后获得对同型病毒免疫力，但维持时间短，三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病流感病毒的抗原性和致病力极易发生变异，病毒变异后人无免疫力，易引起流行流行病学流行特征：1）流行特点：突然发生，迅速传播。2）一般规律：甲型流感根据世界上已发生的4次大流行情况分析，一般10~15年发生一次大流行。原因为每隔10~15年就会发生一次抗原性转变，HA和NA的抗原性发生突然而完全的质变，产生一个新的亚型。流行病学甲型流感内部还会发生抗原漂移，主要是血凝素和神经氨酸酶内氨基酸序列的点突变，一般2~3年发生一次，常引起季节性或地方性流行，乙型流感只有抗原漂移，无抗原转变约隔5~6年发生一次，丙型以散发为主3）流行季节：四季均可发生，以冬春季为主。南方在夏秋季也可见到流感流行。发病机制与病理解剖血凝素与呼吸道表面的纤毛柱状上皮细胞的特殊受体结合而进入细胞，在细胞内进行复制。在神经氨酸酶协助下，新的病毒颗粒不断地释放并播散，继续感染其它细胞，被感染的细胞发生变性、坏死、溶解或脱落，产生炎症反应，引起发热、头痛、肌痛等全身症状发病机制与病理解剖单纯流感病毒主要损害呼吸道上部和中部的粘膜，一般不破坏呼吸道基底膜，不引起病毒血症。若病毒不局限，侵袭全呼吸道，可致流感病毒性肺炎，老年人、婴幼儿、慢性病患者有免疫力低下者较易发生。发病机制与病理解剖肺可呈暗红色，粘膜充血，粘膜下层局部炎症反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，甚至肺水肿有及毛细血管血栓形成临床表现（一）概述（二）临床分型（三）并发症概述症状：起病急，高热，体温可达39~40℃，伴畏寒，一般持续2~3天；全身中毒症状重，如乏力、头痛、头晕、全身酸痛；持续时间长，体温正常后乏力等症状可持续1~2周；呼吸道卡它症状轻微，常有咽痛，少数有鼻塞、流涕等；部分有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛等。有少数患者以消化道症状为主要表现。老人、婴幼儿、有心肺疾病者或接受免疫抑制剂治疗者患流感后可发展为肺炎概述潜伏期通常为1~3天（数小时~4天）临床分型：典型流感、轻型流感、肺炎型流感、其他类型（胃肠型、脑膜脑炎型、心肌炎型、心包炎型、肌炎型等）临床分型典型流感：急性起病，前驱期出现乏力、高热、寒战，头痛、全身酸痛等不适。全身症状重而体征轻，呼吸道卡它症状轻微，可有流涕、鼻塞、咽痛、干咳等。查体：急性病容，结膜充血，咽部红肿，肺部可闻及干性啰音。病程4~7天，但咳嗽和乏力持续数周临床分型轻型流感：急性起病，轻或中度发热，全身及呼吸道症状轻，2~3天内自愈肺炎型流感：较少见，多发生于老人、婴幼儿、慢性病患者和免疫低下者。病初类似流感病人，一天后病情很快加重，出现高热、咳嗽、呼吸困难及发绀，可伴有心、肝、肾衰竭。体检：双肺部遍及干湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，抗生素治疗无效。可分离出流感病毒。多于5~10天发生呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。临床分型其它类型：胃肠型，少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现脑炎脑膜型，表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状心肌炎型和心包炎型，病变累及心肌、心包肌炎型，以横纹肌溶解为主要表现者，仅见于儿童并发症呼吸系统：细菌性气管炎、支气管炎、肺炎、急性鼻旁窦炎、急性化脓性扁桃体炎等，继发感染的细菌主要有流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等其它还有COPD急性加重，哮喘发作或加重等并发症Reye综合征：Reye综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄为2~16岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿斯匹林有关。其它：中毒性休克、中毒性心肌炎等Reye综合征即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是一种急性、一时性、可逆性和自限性疾病。基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚，线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。病理改变主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷，病死率高达70－80％。可能病因本病基本病理生理特点广泛的急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚未完全清楚。90％与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多，美国医师比较强调在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。实验室检查血象：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升。病毒分离：起病三日内病人口咽含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚或组织培养可分离出病毒。实验室检查血清抗体检测：患者早期（发病头三天内）和恢复期（2~4周后）2份血清，抗体效价四倍以上为阳性。快速诊断（免疫荧光法检测抗原）：取患者鼻黏膜压片染色找包涵体，免疫荧光抗体检测抗原为（+）。诊断流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断，但流感早期散发病例或非流行期间要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。流行病学史：流行期间一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人或医院门诊上感病人明显上升。临床表现为急性起病、有高热、全身中毒症状重，呼吸道症状较轻微。诊断实验室检查1）白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高2）从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒3）恢复期血清抗体效价4倍以上增高4）呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性5）鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性6）可用RT-PCR检测病毒核酸鉴别诊断1.普通感冒：多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。鉴别诊断可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天痊愈。鉴别诊断2.流感伤寒型钩体病：夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1：400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。鉴别诊断3.链球菌性咽炎该病咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，WBC中性粒细胞增高，血培养（+）。鉴别诊断4.其它病毒性呼吸道感染如副流感病毒、腺病毒感染要通过病原学检查来区别。5.支原体肺炎也要通过病原学检查来区别。6.SARS，人禽流感等治疗一般对症治疗:高热者用解热镇痛药或物理降温卧床休息，多饮水，适宜营养，补充维生素，保持口鼻清洁无充分证据提示继发感染细菌时不予抗生素治疗。儿童忌用阿斯匹林，以免产生瑞氏综合征治疗抗病毒治疗：48小时应用效果最好离子通道M2阻滞剂神经氨酸酶抑制剂早期应用抗病毒治疗作用：可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制和释放，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。早期应用抗病毒治疗金刚烷胺为M2离子阻断剂，可阻断病毒吸附于敏感细胞，抑制病毒复制，对甲型流感有效。发病48h内用药效果好。用量：成人200mg/天，老人160mg/天，小孩4-5mg/kg/天；用法：分2次口服，疗程3-4天；副作用：口干、头晕、嗜睡、共济失调等神经系统症状。注意事项：孕妇、神经、精神异常、肝肾功能严重受损者禁用，且此药物易发生耐药。早期应用抗病毒治疗达菲(奥司他韦)，特异性抑制甲、乙流感病毒的神经氨酸酶，抑制病毒释放，减少病毒传播，应及早应用。用法：每次75毫克，成人每日二次，连用五天，一岁以下儿童不推荐使用，本药副作用小中药治疗防治各种并发症每年死于流感的人数以万计，流感大流行时危害更大，如1918年的西班牙流感就夺取5千万的生命。因此，了解清楚M2蛋白和神经氨酸酶的作用机理，设计出新的药物对付不断变异的流感病毒，是有重要意义的。=5000万预防控制治疗传染源早发现，早报告，早隔离，早治疗，呼吸道隔离1周或至主要症状消失切断传播途径1.流行期间，避免集会或集体娱乐活动，老幼病残易感者少去公共场所，注意通风，必要时对公共场所进行消毒2.医护人员戴口罩、洗手、防交叉感染3.患者用具及分泌物要彻底消毒预防保护易感人群：预防流感最基本的措施是疫苗接种疫苗预防全病毒灭活疫苗：免疫原性较好，但副作用大，不可用于13岁以下儿童；亚单位疫苗，免疫原性一般，副作用较小；裂解疫苗免疫原性和副作用均比较理想目前使用较为普遍。预防接种对象为65岁以上老人、儿童、严重心肺疾病患者、慢性肾病、糖尿病、或接受激素及免疫抑制剂治疗、免疫力低下及可能密切接触患者的人员，接种时间为每年10-11月中旬，每年接种1次，2周可产生有效抗体。预防下列情况禁用：对鸡蛋过敏者，急性传染病患者，严重过敏体质，精神病患者，妊娠早期，6个月以下婴儿。减毒活疫苗：采用喷鼻法接种预防药物预防用于易感人群可能感染而未发病者，金刚烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；对甲型流感有一定预防作用，对乙型流感无效。达菲，用于甲、乙型流感，用法：75毫克，QD，连用七天Whatshallwe预防流感的几种常用措施：1、室内经常开窗通风，保持空气新鲜。2、少去人群密集的公共场所，避免感染流感病毒。3、加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。4、秋冬气候多变，注意加减衣服。5、多饮开水，多吃清淡食物。6、注射流感疫苗。病例分析患者，男，20岁，学生。因发热、乏力、全身酸痛一天入院。一天前患者可能因接触感冒患者后感发热、头痛、乏力、全身酸痛、干咳先后三天患者同寝室及同班有九个同学先后出现上述类似症状入院查：体温39.5度，急性热面容，结膜充血，咽部红，双肺呼吸音粗，无干湿啰音病例分析实验室检查：血常规，肝