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压力性尿失禁一、定义•压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI)腹压增高（咳嗽、大笑等）尿液不自主漏出二、流行病学•发病率据全球统计，女性人群中，23％～45％有不同程度的尿失禁，7％左右有明显的尿失禁症状，其中约50％为压力性尿失禁二、流行病学•危险因素•较明确：年龄（45～55）生育（次数、方式、胎儿大小、初次生育年龄）盆腔脏器脱垂肥胖种族和遗传因素（白人女性黑人女性）•可能相关：雌激素子宫切除术（术后0.5～1年）吸烟体力活动三、发病机理•1、膀胱颈及近端尿道下移压力传导理论（Enhorning1961）三、发病机理•2、尿道粘膜的封闭功能减退•3、尿道固有括约肌功能下降•4、支配控尿组织结构的神经系统功能障碍四、诊断•确定诊断•程度诊断•分型诊断•合并疾病诊断四、诊断•（一）确定诊断•1、高度推荐：病史体格检查•2、推荐：排尿日记尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）实验室检查•3、可选：膀胱镜尿流动力学检查膀胱尿道造影超声、IVP、CT四、诊断•常用压力性尿失禁辅助检查方法•1、ICS1小时尿垫试验•2、压力诱发试验•3、膀胱颈抬举试验•4、棉签试验四、诊断•（二）程度诊断•1、临床症状轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重影响患者生活及社交活动四、诊断•（二）、程度诊断•2、尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）（推荐）•3、尿垫试验：推荐1小时尿垫试验轻度：1h漏尿≤1g中度：1g1h漏尿10g重度：10g≤1h漏尿50g极重度：1h漏尿≥50g四、诊断•（三）分型诊断•影像尿动力学分型解剖型正常I型II型四、诊断•尿道固有括约肌缺陷型（ISD）（McGuire）•特点：1.静息状态下膀胱颈及后尿道呈开放状态•2.漏尿点压很低四、诊断•常用压力性尿失禁的分型方法（Blaivas1988）•0型：典型压力性尿失禁病史，但临床和尿动力学检查阴性，影像尿动力学示膀胱颈近端尿道位于耻骨联合下缘上方，应力状态下膀胱颈近端尿道开放并有所下降•I型：应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移2cm•II型：应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移2cm•IIA型：膀胱底部下移在应力状态下出现者•IIB型：膀胱底部下移在静息状态下就出现者•III型：在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道就已处于开放状态，可伴有或不伴有下移。四、诊断•（三）分型诊断•2、腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型I型：ALPP≥90cmH2OII型：ALPP60～90cmH2OIII型：ALPP≤60cmH2O四、诊断四、诊断•（四）合并疾病诊断1、膀胱过度活动症（尿流动力学）2、盆腔脏器脱垂（妇科检查）3、排尿困难（尿流率、残余尿测定）五、治疗•非手术治疗•（一）保守治疗•1、高度推荐：盆底肌训练•2、推荐：减肥•3、可选：戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗五、治疗•（二）药物治疗•1、推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂•2、可选：丙咪嗪β-肾上腺素受体拮抗剂β-肾上腺素受体激动剂雌激素五、治疗•手术治疗•（一）无张力尿道中段吊带术•原理：尿道中段吊床理论（DeLancey1994）•分类：TVT（经阴道无张力尿道中段吊带术）TVT-O（经闭孔无张力尿道中段吊带术）•并发症：膀胱穿孔出血排尿困难五、治疗•TVT-O五、治疗五、治疗•TVT五、治疗•（二）推荐•1、Burch阴道壁悬吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，减少膀胱颈活动度•2、膀胱颈吊带术原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道。五、治疗•（三）可选•1、MMK手术原理：将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上，减少膀胱尿道活动度，恢复膀胱尿道角•2、针刺悬吊术原理：细针穿刺将膀胱颈两侧的阴道前壁悬吊固定于腹直肌或耻骨上。•3、注射疗法原理：将填充剂注射于尿道内口粘膜下，使尿道变窄、拉长，提高尿道阻力五、治疗•（三）可选•4、人工尿道括约肌•原理：将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道，对尿道产生环形压迫•5、阴道前壁修补术原理：修补阴道前壁，增强膀胱底及近端尿道的支托组织五、治疗•常用压力性尿失禁手术推荐程度表高度推荐推荐可选轻度盆底肌训练减肥米多君饮食调整其他药物中度盆底肌训练中段尿道吊带膀胱颈吊带术米多君Burch阴道壁悬吊术注射疗法、MMK阴道前壁修补针刺悬吊重度中段尿道吊带膀胱颈吊带术Burch阴道壁悬吊术注射疗法人工尿道括约肌解剖型中段尿道吊带Burch阴道壁悬吊术膀胱颈吊带术针刺悬吊术、MMK阴道前壁修补ISD型中段尿道吊带注射疗法膀胱颈吊带术人工尿道括约肌六、合并疾病的处理•（一）合并膀胱过度活动症•原则：先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁处理六、合并疾病的处理•（二）合并盆腔脏器脱垂•处理原则：•1、有尿失禁症状，但脱垂无需手术处理时，按压力性尿失禁治疗原则处理•2、有尿失禁症状，且脱垂需手术治疗者，同时手术•3、仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。多数学者建议行预防性抗尿失禁手术六、合并疾病的处理•（三）合并逼尿肌收缩力受损•处理原则：•1、最大逼尿肌收缩压15cmH2O先保守治疗，无效时考虑抗压力性尿失禁手术•2、最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O不建议手术，可用药物治疗，如排尿困难加重，则及时停药。六、合并疾病的处理•（四）合并膀胱出口梗阻（BOO）•处理原则：•1、先解除BOO•2、评估、处理压力性尿失禁•3、对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和抗尿失禁治疗。七、随访•（一）随访时间•1、盆底肌肉训练：训练后2～6个月内•2、药物治疗：3～6个月•3、手术治疗：术后6周内至少随访一次，6周后随访远期并发症及手术疗效•（二）疗效判定•1、治愈：尿垫完全干燥•2、改善：尿失禁减轻•3、无效：尿失禁不减轻甚至加重