液基细胞学在妇科与非妇科肿瘤筛查中的应用

佛山市中医院周末健康讲座第1页共14页液基细胞学在妇科与非妇科肿瘤筛查中的应用佛山市中医院病理科毛荣军主治医师病理学诊断的概念及作用概念：应用病理学的研究技术对病变的组织或细胞性质、病因等作出分析判断的过程以及预后评估和对治疗的指导。作用：定性、定源、定因、预后评估、指导治疗、医疗科研、鉴定医疗纠纷的最重要最直接的证据。病理学的研究方法组织病理学检查细胞学检查电子显微镜超微结构检查组织化学方法免疫组织化学及荧光标记技术分子病理技术细胞学检查--诊断细胞病理学细胞学检查是临床诊断病理学一个重要组成部分，包括以下内容：妇科：以宫颈细胞学检查为代表。非妇科：呼吸道细胞学检查（痰液、支气管刷片、针吸物及气管肺泡灌洗液）、消化道刷检物及冲洗液、胸腹水、尿液、脑脊液、分泌物、渗出物及囊肿液等。宫颈细胞学检查方法宫颈传统巴氏涂片1945年¡ª¡ªPapanicolaou提出宫颈细胞涂片检查-巴氏涂片（Papsmeartest）。宫颈传统巴氏涂片：木制刮板刮取宫颈及其阴道上皮细胞，均匀涂抹于载玻片上，95%酒精固定15分钟以上，HE染色，封片。液基薄层细胞学技术1996年¡ª¡ª美国食品和药品管理局(FDA)批准使用薄层液基细胞学检测：优化涂片质量、细胞采集量多、背景干净、清晰透明,厚薄均匀,染色效果好。宫颈传统巴氏涂片优点：价格便宜、操作简单、使用方便。缺点：高达50%~90%假阴性。漏诊误诊原因：取材器上的病变细胞大多数没有被转移到载玻片上，研究表明，常规涂片有80%以上细胞随取材器被丢弃；涂片质量差,不均匀、过厚、过多的黏液、血液或炎细胞遮盖了不正常细胞。有40%的涂片因涂片质量影响正确诊断。液基薄层细胞学技术主要方法：膜式液基薄层细胞学制片技术(TCT)及自然沉淀式液基薄层细胞制片术(LCT/LBP)。发展趋势：膜式法(TCT)逐渐被自然沉淀法(LCT/LBP)取代。我国液基细胞学开展及应用现状：膜式(TCT)向离心沉淀式(LCT/LBP)发展并被取代之；由进口产品逐步向国产方向发展。基本技术方法：TCT：标本收集--放入细胞保存液--转移至微孔膜--清洁玻片--染色--光镜观。LCT/LBP：标本收集--放入细胞保存液--高速离心沉淀---清洁玻片--染色--光镜观察。主要技术特征：清除杂质，多量病变细胞转移至玻片，细胞均匀平铺，背景干净，易于观察。第2页共14页2010年5月15日主办：佛山市中医院讲课地点：佛山市中医院体检康复楼九楼会议室传统巴氏涂片细胞学在宫颈癌前病变及恶性肿瘤筛查中的评估宫颈癌筛查现状宫颈癌有明确的癌前病变并且持续很长时间。巴氏涂片成功应用50余年，有效降低了宫颈癌的死亡率。即使在宫颈癌筛查进行很好的地区，宫颈癌也未能被完全消灭。巴氏涂片达不到筛查的原因患者原因：不进行年度的巴氏涂片检查和其他健康检查。隐瞒高危病史20岁以前有性活动多于俩个性伙伴有ASC或SIL史有性传播疾病(包括HPV)免疫缺陷(包括HIV)吸烟取材前期处理不当涂片前24小时性交或灌洗，去掉了有诊断意义的上皮细胞。临床医生原因没能做到满意的巴氏涂片没有提供相关的临床资料没有随访不正常的涂片没有对可疑病变取活检未注意到可疑临床症状短期内重复取材不顾“标本不满意”的提示，采纳“阴性”诊断取材工具及制作涂片因素取材器的形状影响取材（棉签，塑料刮板等很难取到颈管细胞）取材器上的细胞不能充分转移到载玻片上影响诊断的因素涂片中过多的血液，粘液及炎细胞。涂片厚，上皮细胞重叠。不正常细胞少、小、形态温和。大量明显低度病变细胞掩盖了小的高度病变细胞。有些高度病变早期ASC是唯一发现。存在“诉讼”细胞或拥挤的细胞团使诊断困难视力疲劳，注意力不集中。“金标准”有错。细胞学制片因素染色欠清晰染液中漂浮物污染贴错标签病变本身因素不能脱落足以诊断的细胞位置高难取到黏液质地影响涂片病变越重出血坏死越明显满意标本率越低，假阴性率越高有些肿瘤巴氏涂片诊断较困难，如：疣状癌，微偏腺癌，腺癌，腺鳞癌，淋巴瘤和肉瘤有些肿瘤生长快可在两次常规筛查之间出现佛山市中医院周末健康讲座第3页共14页宫颈细胞学检查的改进措施有性活动的女性每年都应做宫颈细胞学检查，有连续3次以上阴性、满意的涂片后可根据医生指导适当延长检查间隔。所有不正常涂片都必须随访，观察到的可疑病变必须活检，祛除不满意因素后重复取材。取材前24小时应禁止灌洗和性交。取材工具采用宫颈刷。取材必须在直接观察下进行，必须有一定压力，不能擦洗、清洁宫颈，窥器除水外不能用其他润滑剂。涂片要快、薄、充分，固定及时，标记明确，申请单要填写完全。染液要新鲜，要经常过滤，妇科和非妇科分开染。LCT/LBP液基细胞学在宫颈病变筛查中的应用宫颈癌的危害：宫颈癌的发病率位居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全世界最新统计，每年有近60万新发病例，死亡人数在20万以上，发病率以每年2%-3%的速度递增。目前我国的宫颈癌发病率和死亡率呈上升趋势，并明显趋向年轻化，以36岁至50岁最为集中。我国已知宫颈癌患者40余万人，死亡率达11.3%，已经远远高于发达国家4%的死亡概率，成为城市中死亡率增长最快的癌症。宫颈疾病的病变时间：宫颈疾病从早期发现到恶性癌变需6-10年的时间，在这段时间内，现代医学手段完全可以把癌前病变检查出来。LCT/LBP筛查实用人群：从未接受过宫颈液基细胞学筛查的患者过早性生活（18岁以前性交）性伴侣数目较多者曾患与性行为有关的疾病，如梅毒、艾滋病等HPV病毒感染长期慢性宫颈炎注意：在常规体检中，宫颈细胞学筛查重点是中青年人群，而不是老年人。技术优势几乎保留了取材器上的所得到的全部样本成比例的提取，细胞成分全、分布均匀祛除样本中过多的血液和黏液，减少了对上皮细胞的覆盖细胞单层平铺减少了重叠大大降低了不满意标本的比率湿固定标本结构清晰易于鉴别每张涂片观察细胞量减少，减轻视力疲劳有利于辅助细胞学诊断工作开展宫颈LCT/LBP液基细胞学技术步骤塑料宫颈刷采集宫颈及阴道脱落细胞，置细胞保存液中，震荡30秒，加4ml细胞分离提取液；全自动样本转移机转移8ml样本，离心2min，去上清，再次离心10min，倒出上清，震荡30秒；全自动制片染色机制片、染色，酒精脱水、二甲笨透明，封片。宫颈LCT/LBP液基细胞学技术关键标本的取材是重点之一主要分为采样、漂洗、紧固、记录、送检几个步骤。取材：应尽可能避开月经期。取材24小时以前，不能作阴道上药及冲洗，不能过性生活，宫颈分泌物较多时，应用棉签轻轻擦去粘液（不可用力擦），再行取材取材应在直视下进行，扫帚样采样器对取材部位保持一定的压力，取材过程中如发现有明显出血时，应第4页共14页2010年5月15日主办：佛山市中医院讲课地点：佛山市中医院体检康复楼九楼会议室立即停止取材。尽避免短期内重复取材（间隔应大于3个月），以免出现假阴性结果。宫颈LCT/LBP液基细胞学标本取材方法采样：扫帚样采样器的尖端插入宫颈管内，两边刷毛紧贴宫颈管的外口，柔和地向前抵住采样器，并按同一时针方向转动采样器5圈以上，以取得足够量的标本。注意切勿来回转动。漂洗：将扫帚样采样器插入装有保存液的小瓶内，反复推向瓶底，迫使刷毛全部散开，共重复10次。然后，在溶液中快速旋转采样器，以进一步将细胞样本漂洗下来（请将扫帚样采样器的刷头遗留在保存瓶内）紧固并记录：拧紧瓶盖并将患者的姓名和标本编号写在保存瓶上的标签空白处（或将条形码一式两份分别贴在细胞学检查申请单和保存瓶上）。送检：详细填写细胞学检测申请单，连同标本保存瓶一并送病理科检查。LCT/LBP制片技术关键重点步骤：振荡,经过振荡这种物理作用力可以打散粘液与细胞间的连接,使粘液团松散,大团块变成几个小团块甚至瓦解,释放粘附其中的细胞。振荡要求：振幅为8mm且时间为30min时振荡效果最好。这可能主要是由于涡旋振荡使采集器上的细胞完全进入标本瓶内的液体中,液体旋动既分散了粘液、混匀了细胞又非常柔和,不会损伤细胞。振荡完后标本静置5min取液体中下制片;大粘液、血液、细胞团块和杂质因重力作用沉淀在瓶底,细胞成分主要集中在中间层,上层以水分、液体为主。所以制成的玻片细胞团块及杂质少而可用于诊断的细胞量却足够。若振幅、时间再提高或延长均对细胞形态、结构有一定影响。血液标本是含有粘液的标本里混有大量红细胞。最根本还在于祛除粘液,所以经过高振幅长时间振荡同样能得到好的效果。震荡效果：此法制片后细胞均匀、规则铺开,背景清晰干净,最大程度减少粘液及血液因素的干扰,值得一试。LCT/LBP标准化细胞片液基薄层细胞片面积为134mm2,涂片面积虽小但均具备充足有效诊断细胞,背景清晰,无污染,细胞可见三维结构,核质明了,且制片、染色俱佳。经处理液处理后不仅去除了黏液、红细胞,而且保存了细胞的完整无损,细胞核、核质、核仁更加细腻、清楚,获得了三维立体结构。同时保全细胞抗原生物特性,对细胞免疫化学染色无任何影响。有利于肿瘤细胞的鉴别诊断。宫颈液基细胞学TBS报告系统TheBethesdaSystemforReportingCervicalCytology美国国家癌症研究所组织在马里兰州Bethesda会议:1988/1991/2001TBS的主要内容标本质量评估判度意见/结果对诊断及治疗的建议常用英文缩写NILM(negativeforintraepitheliallesionormalignancy)无上皮内病变或恶性病变ASC(atypicalsquamouscells)非典型性鳞状细胞ASC-US（atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance）意义不明确的非典型性鳞状细胞ASC-H（atypicalsquamouscells，cannotexcludehigh-gradesquamousintraepitheliallesion）非典型性鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变LSIL（low-gradesquamousintraepitheliallesion）低级别鳞状上皮内病变HSIL（high-gradesquamousintraepitheliallesion）高级别鳞状上皮内病变其他佛山市中医院周末健康讲座第5页共14页巴氏分类法与TBS分类法比较Papanicolaou’sTheBethesdaSystemⅠ阴性，良性细胞改变：正常、感染、反应性改变Ⅱ核异质细胞无确诊意义不典型细胞：ASCUS、AGUSⅢ可疑恶性(癌)细胞低度鳞状上皮内病变(LSIL)：CINⅠ、HPVⅣ高度可疑恶性(癌)细胞高度鳞状上皮内病变(HSIL)：CINⅡ、ⅢⅤ恶性(癌)细胞癌标本质量评估临床资料，鳞状上皮细胞数量，红细胞、粘液及炎症影响，有无宫颈管/移行区成分，其他拒收or报告说明。合格程度的判断因素病人身份及标本的确认必要的临床资料足够数量的鳞状上皮足够量的内宫颈/移行区细胞成分四条判断因素达到完全满意的要求：鳞状细胞＞10%；第四条：至少两团细胞，每团＞5个细胞。基本满意，但其缺点为：缺乏临床资料、年龄、末次月经、妊娠、治疗史。部分血片、炎性分泌物过多，固定不好、空气干燥、污染等，致使50-70%的上皮细胞不易判断。缺乏宫颈管上皮。不满意：无申请单；鳞状上皮＜10%；血片、炎性分泌物过多，固定不好、空气干燥、污染等，致使75%以上的上皮细胞不易判断。鳞状上皮细胞数量一张液基图片最低细胞数量至少需要5000个保存完好和形态清楚的鳞状上皮细胞（简单估算）满意：5000-20000判度意见/结果无上皮内病变或恶性病变,包括多种微生物菌落、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变鳞状细胞异常腺细胞异常来源于子宫外的各种肿瘤非肿瘤性所见微生物阴道滴虫真菌,形态学符合念珠菌属菌群变化,提示细菌性阴道炎第6页共14页2010年5月15日主办：佛山市中医院讲课地点：佛山市中医院体检康复楼九楼会议室细菌,形态学符