腮腺肿瘤(唾液腺肿瘤)

唾液腺肿瘤/腮腺肿瘤1多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）/混合瘤（mixedtumor）—唾液腺肿瘤中最常见者由肿瘤性上皮组织+黏液样或软骨样间质组成分为细胞丰富型—相对较易恶变+间质丰富型—相对较易复发多形性腺瘤处理不当易复发：1，包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，甚至在包膜以外的腺体组织中也有瘤细胞存在2，肿瘤包膜与瘤体之间粘着性较差，易于瘤体分离，如采用剜除术，包膜很容易残留3，手术中肿瘤破裂，往往造成种植性复发，种植性复发的肿瘤常为多发性结节在大唾液腺—最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺较少见在小唾液腺—腭部最常见任何年龄，但以30~50岁为多见，女性多于男性临场表现：生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，髙起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定而不活动。肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。当肿瘤在缓慢生长一段时间以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时—应考虑恶变（但不绝对）治疗：手术切除—不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处切除。腮腺肿瘤应保留面神经，下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除。沃辛瘤（Warthintumor）/腺淋巴瘤（adenolymphoma）/乳头状淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）良性肿瘤是发生于涎腺的良性肿瘤，几乎全部发生于腮腺，极少数见于颌下腺，未见有发生于小涎腺者，其发病的组织来源不清，有两种说法：一是胚胎发育时期存在于腮腺导管内的淋巴结内的腮腺组织发生而来，另一种说法是由于腺管上皮的增生与炎症或免疫反应发展形成。临床特点：1，多见于男性，男/女=6:12，好发40-70岁的中老年3，患者常有吸烟史4，可有消长史—沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴样间质组成，淋巴样间质易发生炎症5，绝大多数肿瘤位于腮腺后下极6，扪诊：圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性7，肿瘤常成多发性8，术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体—易误诊为结核或囊肿9，病变区放射性同位素扫描显示瘤体内同位素99铸浓聚(99mTc核素显像呈“热”结节)治疗：手术切除—腮腺部分切除术—肿瘤及周围0.5mm以上正常腮腺切除不造成复发，可保留腮腺导管及大部分腮腺功能黏液表皮样癌（mucoepidermoidcarcinoma）唾液腺恶性肿瘤中最常见者肿瘤的主要成分为粘液样细胞和表皮样细胞。粘液表皮样癌来源于腺管的上皮细胞女性＞男性发生在腮腺者最多，约占70%以上，其次腭部，下颌下腺，也可发生其他小唾液腺，特别是磨牙后腺高分化黏液表皮样癌：无痛性肿块、生长缓慢，肿瘤体积大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状发生于腭部或磨牙后区者，可见肿块在粘膜下呈淡蓝色或暗紫色，粘膜光滑，质地软，穿刺可抽出少量血性紫黑色液体—与囊肿鉴别手术者见，肿瘤常无包膜，包膜不完整，与周围腺体组织无明显界限生长慢，转移率低，预后较佳低分化黏液表皮样癌：生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，腮腺肿瘤常累及面神经，淋巴结转移率较高，可出现血行性转移，术后易复发治疗：手术为主粘液表皮样癌原发灶的处理主要是区域性根治性切除。为防止复发，手术应在距肿瘤1cm以外的正常组织内进行肿瘤切除。腮腺高分化粘液表皮样癌首次手术治疗者，不管病期如何，一般采用保留面神经的腮腺全切除术（分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞）；低分化型浸润面神经的机会较多，如面神经受累，应行牺牲面神经的腮腺全切术，如果及的面神经长度较大，可以在切除一段神经后做神经移植。发生在颌下腺的粘液表皮样癌，应行颌下三角清扫术。发生在腭部者，应做部分上颌骨切除术。如肿瘤已侵犯周围组织，应做扩大切除术。粘液表皮样癌的区域淋巴结转移率较低，除低分化型可考虑选择性颈淋巴清扫术，高分化者一般不做选择性颈淋巴清扫术。Perzik等强调，只有在切除原发肿瘤时确定颈淋巴结有转移者，才做颈淋巴结清扫术。粘液表皮样癌对放射治疗不敏感，但对低分化型术后可配合使用放射治疗，有可能提高疗效或减少复发。唾液腺肿瘤/腮腺肿瘤2腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma）(曾称“圆柱瘤”)多数人认为肿瘤来自涎腺导管，也可能来自口腔黏膜的基底细胞。最常见的唾液腺恶性肿瘤之一组织学分为：腺样/管状型（分化好）+实性型（分化差）最常见腭部小唾液腺及腮腺，其次下颌下腺，发生于舌下腺的肿瘤多为腺样囊性癌临床病理特点：1，肿瘤易沿神经扩散常有神经症状：疼痛、面瘫、舌麻木、舌下神经麻木2，肿瘤浸润性极强与周围组织无界限，手术中很难确定正常周界3，肿瘤易侵入血管造成血行性转移，转移率高达40%，转移部位以肺部最多见4，颈淋巴结转移率很低肿瘤直接侵犯周围淋巴组织而非瘤栓进入淋巴管造成真正的转移5，肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润6，单纯放疗不能达到根治但配合术后放疗可明显降低术后复发率7，除实性型外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，可长期带瘤生存组织病理学改变：无完整包膜，切面灰白或伴出血小囊性改变。光镜下，柱状基底样细胞构成5种组织学图像，包括①筛状（瑞士饼样）；②管状；③实体型；④粉刺型；⑤硬化型。腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5%～10%，在涎腺恶性肿瘤中占24%。好发于涎腺，以发生在腭腺者常见。大涎腺虽然较少，但为颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。男女发病率无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是40～60岁。肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断或持续性。有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1～3厘米。肿块的形状和特点可类似混合瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织有粘连。肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌可致面神经麻痹，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部都常累及腭骨等。发生于小涎腺样囊性癌累及黏膜时，除触及质地硬、表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。