处方审核前置难点解析

2018/7/231崔向丽•博士，副教授，硕士生导师。毕业于中国协和医科大学，北京朝阳医院临床药学中心负责人，先后从事神经外科、骨科临床药师、胸外科、呼吸科临床药师。•主持或参加国家863课题、国家自然科学基金、北京自然科学基金，北京药监局不良反应监测等10余项课题。•与医师合作副主编3部专著。参编医药学著作14部。•一作和通讯作者发表SCI论文5篇，核心期刊论文80余篇。•北京药学会理事，中国女医师协会药学专委会委员、北京药学会临床药理专社会任职：北京药学会理事、中国女医师协会药学专委会委员、北京药理学会抗感染青年委员、北京药学会转化与应用药学专委会委员。•资质：执业医师、执业药师、美国MTM认证药师、住院药师师资、CMTM培训师资•《中国药物警戒》《美国药学年鉴-中文版》编委，《中国药学杂志》《中国药物警戒》《医药导报》《药物不良反应杂志》《临床药物治疗杂志》等核心期刊审稿人。1北京朝阳医院药事部2018.7.21青岛处方审核前置难点解析崔向丽传统的处方点评老年患者审核要点小结目录台湾的处方审核我院的合理用药1.传统处方点评《规范》要求，所有医生开具的处方均应当经审核通过后才能进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作-《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估-《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预-《处方管理办法》（卫生部令第53号）规范药品临床使用，提高合理用药水平-《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）处方点评相关法规要求2018/7/232WHO：合理用药调研指标（一）WorldHealthOrganization：HowtoInvestigateDrugUseInHealthFacilities.SelectedDrugUseIndicators1993•每次就诊处方药物平均品种数；•处方药物使用非专利药名的比例；•每百例就诊使用抗生素的比例；•每百例就诊使用注射剂(不含预防注射和计划免疫)的比例；•每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例。处方指标•每例病人接触处方者(医师)的平均时间(不含等候时间)；•每例病人接触发药者(药师)的平均时间(不含等候时间)；•每百种处方药中，病人实得药物的数额(％)；•药袋标示(姓名、药名、用法)完整的百分率；•病人正确了解全部处方药用法的百分率。病人关怀指标所有处方合理处方不合理处方不规范处方不适宜处方超常处方医院处方点评管理规范（试行）不合理处方示例•喹诺酮类用于18岁以下儿童•赖胺等复方林制剂用于3个月以下儿童•保妇康栓用于孕妇•双氯芬酸钠等用于胃溃疡患者•聚乙二醇电解质散剂用于胃镜检查•仙灵骨葆胶囊用于年轻人骨折•尼美舒利用于感冒发热•洛芬待因用于软组织损伤疼痛…•名目地黄丸+石斛夜光丸；•肺力咳合剂+复方鲜竹沥口服液；•牛黄上清丸+牛黄解毒胶囊/牛黄清火丸；•强骨胶囊+仙灵骨葆胶囊；•颈舒颗粒+根痛平颗粒；•龙血竭胶囊+三七伤药；•温胃舒颗粒+养胃舒颗粒；•感冒清热颗粒+感冒软胶囊；•金花清感颗粒+复方双花口服液…不合理处方示例_用法用量不适宜问题分类示例单次剂量较大（主要）银杏叶片、仙灵骨葆胶囊、桂枝茯苓胶囊、金花清感颗粒等中成药未分次使用青霉素/头孢菌素类注射剂、碳酸钙片等未顿服左氧氟沙星、地红霉素、阿奇霉素降压药缓控释制剂等其他胶囊掰开服用、未注意餐前餐后等处方审核男，３６岁诊断：足部蜂窝组织炎、厌氧菌感染医嘱：头孢西丁，２ｇ，ｂｉｄ奥硝唑，0.5ｇ，ｑｄ药师建议:１．头孢西丁有抗厌氧菌作用２．奥硝唑频次错误，q12h2018/7/233患者：XXX性别：男年龄：69就诊科室：消化科诊断：高血压，肝损害药品名称单次剂量次数日数用法异甘草酸镁注射液10ml:50mg100mgqd7ivgtt呋塞米20mgqd7口服药品金额：XXX医师签名：XXX处方日期：XXXXXXX处方审核医嘱审核男，68岁诊断：股骨颈骨折、肾功能不全（血液透析）医嘱：头孢西丁2g,bid非洛地平缓释片5mg,qd酒石酸美托洛尔25mg,q12h检验结果：血Cr：547.2μmol/LCrCl：11ml／minGFR:10ml/min药师建议１．头孢呋辛，１.５ｇ，ｑｄ２．非洛地平改为福辛普利钠１０ｍｇ，ｑｄ医嘱审核男，６２岁诊断：胼胝体淋巴瘤症状：头痛、记忆力下降半年，第２疗程ＭＴＸ化疗第２天ＷＢＣ：３０００，发热３９度医嘱：甲氨蝶呤６ｇ对乙酰氨基酚６５０ｍｇ药师建议：ＮＳＡＩＤ降低甲氨蝶呤的肾小管分泌，延长并升高甲氨蝶呤血清浓度，严重会导致患者因为严重的血液学和胃肠道毒性而死亡。停用对乙酰氨基酚，物理降温处方分析-超说明书生殖中心女，32岁，不孕处方：羟乙基淀粉500mlivgtt？注射用绒促性素5000iuim医生及患者用药习惯变化e.g.同一患者因同样疾病就诊同一医生，通过药事部严格的处方点评及合理用药管理，纠正其无适应症用药及门诊输液不合理使用等问题。传统点评的困难与缺陷覆盖率低事后审核缺乏同质性流于形式人员素质标准不一缺陷多为事后审核耗时、耗力主观性强漏检率高假阴性率高容易引起异议困难2018/7/234第一部分※洼地管理※专项点评※处方点评※路径管理2合理用药干预体系建立执行过程中的困难与问题1.缺乏合理用药的制度，点评流于形式2.人员能力不等，点评水平和深度高低不一3.标准存在交叉重复，统计数据产生偏移4.抽样量较低，改进效率缓慢5.标准起步较低，缺乏清晰的目标1.准备阶段成立合理用药管理组织明确药事部在合理用药管理中的权利与责任聘任总药剂师，参与运营管理将合理用药纳入医院绩效考核问题摸底，针对性出台管理政策合理用药医师培训…工作目标：问题摸底，顶层设计具体举措：2.突击阶段工作目标：以高压的形式，快速改变处方习惯具体举措：每日点评、每日反馈、落实奖惩主要困难：如何在人员有限，时间紧张的情况下，快速锁定那些疑似处方？（重点处方的巧妙设置）3.重点整治阶段阶段现状：持续十天的高强度工作，人力不可持续；处方有显著改善，专家资源可能走向浪费。工作思路：抓大放小，锁定重点科室具体举措：将专家点评会改为每周一次目标锁定问题排名前五的重点科室（58%）每周以科室反馈信方式督促改进4.持续巩固阶段阶段现状：重点科室已有显著好转，寻找新的突破口工作思路：覆盖全院重点处方，关注重点药物具体举措：每周点评，每月以信息通报的方式反馈2018/7/2355.常态化阶段阶段现状：重点处方已有显著好转，需要拓展至全部处方工作思路：调动一线药师的参与度；实现从“逐张处方”点评向“逐类问题”点评的模式转型。具体举措：将问题处方筛查工作前移至发药环节，并将留存准确率纳入药师绩效考核，给一线药师成长机会。导出处方数据，巧用EXCEL函数，实现批量点评。6.信息化阶段阶段现状：Excel对于非数值型问题，如药物-疾病、药物-药物、药物-特殊生理状态等，计算能力有限。工作思路：借助信息化工具，实现药师合理用药知识等隐形资产的转化，做到对既往问题的常态化监管。具体举措：开发具有自主知识产权的合理用药软件。难点目标：保障患者用药安全、改善患者就医体验、药学服务同国际接轨安全用药管理难患者就诊体验差•当前多数医院实行的处方点评多为事后干预，存在安全用药隐患•如何打破禁锢，实现实时审核、事前干预？12•常规合理用药软件易产生假阳性和假阴性结果，干扰审方过程，延长审方时间。•如何推动处方审核规则的持续优化，提高审核质量与效率？•在以往就医流程中，药师一旦发生问题处方，患者需多次往返进行处方修改与退费处理•如何用信息流替代人流，减少患者往返的次数与时间浪费？•我院门诊日均处方近万张，软件与医院信息系统的兼容性与运行效率至关重要•如何使处方前置审核高效运作，避免不合理处方堆积，减少患者等候时间？347.审方前置实施措施结合临床需求，融合药师智慧定制合理用药软件设立处方审方区域增加审方设备培养审方药师胜任力体现药学服务价值优化门诊取药流程缩短取药时间，提高患者满意度1243主动作为、创新精益、举措到位实施措施药师审核同质化：成立了审方药师团队，统一授课培训，做到处方审核标准化、规范化、同质化。PDCA循环式持续提高审方质量：审方药师对工作中遇到的问题做到“实时反馈，实时解决，每问必记、一周一结”。沟通时效性和有效性：审方药师与软件工程师以及窗口药师实时沟通，及时解决医师遇到的问题，并做好记录备案工作，保障医疗工作的正常秩序。审方药师团队统一培训、定期汇总信息系统调取药师工作量和干预成功率，与绩效挂钩药师和医生在线对话及时沟通解决用药问题质控严格、同质化、保证落实成效实施成效No.1快准全国首家将药学服务前移，所有就诊患者接受均一的、凝结全体药师最高智慧的药学结晶每日近万张处方，每张处方从医嘱开出到干预结束平均时长3.04s，需要深入沟通比例（1min）1%机器完成99%，药师完成1%围绕患者所需、解决痛点难点、成效显著2018/7/236病区专项点评近几月使用过某种药品的所有病历—用量异常增长且发现合理性应用问题的品种—适应症宽泛，容易出现滥用的辅助用药：如人血白蛋白—国家有管理要求的品种：如抗菌药物、激素、营养、血液制品—其他品种：国家安全警示品种、科研涉及品种等配液中心的审方药师和临床药师联动抽查对象：药品选择依据：参与人员：专项点评病例数发现问题整改措施万古霉素87整体合理。剂量偏低，临床过于担心万古霉素所致肾损伤依据血药浓度调整给药剂量丙氨酰谷氨酰胺256问题较多。包括能量计算、营养素分配、热氮比等营养专题干预利奈唑胺95整体合理。部分未及时依据药敏结果换药吉西他滨71整体合理。辅助止吐用药待规范规范止吐方案人血白蛋白468基本均将本品作为营养制剂使用(90%白蛋白水平25g/L)规范营养治疗羟乙基淀粉125未严格控制适用人群：常规术后用于扩容、部分用于预防用药；集中沟通病区专项点评结论汇总表2018/7/23探索与实践其他信息反馈方式反馈信（针对科室或个人的集中问题）电话沟通（需要与个人商讨的问题）OCS通知（面向全院）短信平台（面向全院）临床治疗路径牵头整合优势医疗资源全面升级合理用药管理模式目的：制定药物治疗临床路径，改善临床医疗实践，解决临床药物治疗相关问题，提升合理用药水平。原则：循证医学、持续改进体现合理用药的精髓：安全、有效、经济促进市属医院临床路径的制定和推广应激性溃疡预防用药临床路径膀胱癌化疗临床路径处方医嘱点评要点•四查十对•重点：禁忌症、特殊人群、相互作用、注意•信息库规则全面•超说明书用药•根据指南用药•读懂检验指标•加强与医生沟通2018/7/237信息库规则•说明书、指南、micromedex、uptodate•适应症和诊断的区别•超说明书用药信息（避免假阳性）•既往问题的实时录入•及时更新3.台湾处方审核信息系统重点审核•过敏提示•是否有适应症•是否有禁忌症•重复用药•药品剂量、频次•给药途径•药物相互作用•肝肾功能损害•妊娠哺乳期分级2018/7/2382018/7/2394.老年患者潜在不适当用药Beers标准：1991年，由美国老年医学会AmericanGeriatricsSociety，AGS）、药学、护理学及精神药理学专家在文献回顾的基础上形成了专家共识，建立了判断老年患者潜在不适当用药的Beers标准。STOPP：老年人不适当处方筛查工具2008年爱尔兰科克大学组织老年医学、临床药理学、临床药学、老年精神病学、社区医疗等专业的18名专家通过德尔菲法达成共识而制定START:老年人处方遗漏筛查工具(ScreeningTooltoAlerttoＲightTreatment，ST