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静脉留置针穿刺、维护及常见并发症的处理池州市人民医院内容提要留置针的介绍留置针的穿刺留置针的并发症及处理留置针广泛应用四十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区二十几年前近十几年一代二代三代四代普通留置针整体型留置针留置针种类静脉留置针由针头部和肝素帽两部分组成静脉留置针组成静脉留置针静脉留置针组成→回血栓针芯→→vilon导管→延长管←肝素帽→←外套管→关闭夹针柄1.针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部2.肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素静脉留置针型号国际型号颜色流速临床应用18G绿色76mL/min快速/大剂量输液，常规手术/输血20G粉红50mL/min常规手术/输血，常规成人输液22G蓝色33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉24G黄色22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液什么病人适合用套管针•须按时静脉注射药物的病人•输液疗程长且使用无刺激性药物的病人•血管健康的输液病人•儿童患者、老年患者留置针操作的主要环节留置针穿刺评估选择血管消毒固定送管穿刺血管的选择上肢血管的选择头皮大隐静脉小隐静脉足背静脉网下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长，尽量避免在下肢静脉进行穿刺，增加静脉炎和栓塞的危险血管的选择下肢留置针的选择根据评估的结果，选择合适的留置针型号。原则上在满足输液治疗的前提下，尽量选择型号小的导管。临床实践证明：细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生。扎止血带1.选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带如果静脉不充盈可作如下处理：局部热敷上肢下垂同时做握拳运动2.注意扎止血带不可过紧，时间不可过长（不超过2分钟）消毒1.严格无菌操作2.消毒面积不小于8*8cm3.以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦4.使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒5.消毒剂自然风干后再进行穿刺8X8cm排气1.按静脉输液排气方法，第一次排至过滤器处，不得滴出液体2.将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气穿刺送管穿刺时，左手绷紧皮肤，右手持针翼在血管上方以15～30°角进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔1.见回血，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再推进0.2cm。以保证外套管也在静脉内。2.左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯。穿刺送管固定无张力贴膜塑形抚平敷料边撕边框边按压1.记录标签贴封闭针座处2.记录标签用蓝笔注明置管类型、穿刺日期、时间（精确到分）、穿刺人员标记1.延长管“U”型盘绕2.肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕固定A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L–Lock封管TurbulentFlowLaminarFlow冲管方法推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅封管方法－正压封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml,边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法－正压封管方法2（普通无针接头Q-syte）推封管液至剩余0.5ml，夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部高渗药液封管高渗、刺激性强的药物如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等建议采用注射器直接封管法，所用封管液约20ml对局部血管起到一个冲洗作用，可减少高渗性刺激性药物在局部血管的滞留时间，减轻对血管及周围组织的刺激，明显降低静脉炎的发生率，延长留置针留置时间封管液种类1.等渗盐水用量5-10ml，6-8小时冲管一次。2.稀释肝素溶液。封管液的选择敷料的更换穿刺点透明敷料不需要经常更换敷料出现潮湿、松动或者玷污时应立即更换导管的更换成人外周静脉短导管保留时间72-96h儿童外周静脉短导管如无并发症发生，可用至治疗结束健康教育留置针置入肢体活动可适当活动，如进食、入厕等，应尽量避免剧烈活动，如提重物、打球等，避免肢体下垂关于洗澡问题留置针的无菌透明贴具备防水的功能，但洗澡的时候，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴时避免将针长时间浸在水中，脱衣服时先脱不打针的手，穿衣服时先穿打针的手健康教育关于回血输液结束后，有时会有血液回流到延长管，请不要担心，因为输液完毕后已经采用正压封管，少量的回血对血管和下次输液没有影响便民措施保鲜膜自粘胶带静脉炎皮下血肿液体外渗和渗出导管堵塞导管脱落静脉血栓神经损伤静脉留置针并发症皮下血肿原因：由于护理人员在操作时技术不熟练,在同一部位反复穿刺或针管固定不牢等因素而导致留置针穿破血管壁形成皮下血肿。护理对策：护理人员要有过硬的技术操作能力，熟练掌握静脉留置针的操作规程及技巧，穿刺时动作要轻稳、准确，合理选择穿刺部位及留置针，只有这样才能提高穿刺成功率，有效避免或减少皮下血肿的发生。液体外渗和渗出原因：静脉留置针穿刺进针角度、病人配合程度及固定效果等因素均与液体渗透性相关联。液体外漏使穿刺部位皮肤潮湿，为细菌滋生提供环境，长期持续液体渗透可增加皮肤感染可能性。病人情绪焦躁不安易动、静脉留置针套管未进入血管管腔内、套管与管壁接触面积过多均可引发液体外渗，使外渗液体流经的皮肤表面受湿度、药物刺激等因素出现炎症反应。识别液体外渗和渗出有关的风险因素与前臂相比，手部、肘窝和上臂置入部位风险更高；输入抗生素或皮质类固醇；现患感染；多次穿刺同一静脉；无法或难以缓解的疼痛、紧张或其他不适症状；精神状态或认知能力改变；与年龄相关的血管、皮肤和皮下组织变化；使血管产生变化或血液循环系统受损的疾病（如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺综合征、周围神经病、周围血管病）；因肥胖、多次静脉穿刺和输液治疗史而难以建立外周静脉通路；留置时间超过24小时；选择穿刺的静脉过深。液体外渗和渗出护理对策：①穿刺部位的选择远心端静脉发生渗漏的机会明显高于近心端，尤其是下肢静脉，血流缓慢，血小板容易在穿刺周围聚集形成血栓。②输液时间的确定：在同一静脉输液时间不能太长。③药物性质的影响：当高渗溶液推注次数较多时，可致血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织发生炎性水肿。合理安排输液，先输浓度高、刺激性强的药物。在输完之后用生理盐水冲管，并缩短留置时间，一般不超过3d。发现液体渗漏时，立即停止输液，更换部位和留置针重新穿刺。同时，嘱咐患者抬高患肢并制动，以减轻水肿。根据渗漏的范围、程度、药物种类，选择不同处理方法，临床常用冷敷、热敷、药物外敷、局部封闭及物理治疗等方法。液体外渗和渗出护理对策（INS）从导管连接处取下给药装置,即时吸回极少量的液体拍摄该区域的照片，以识别组织损伤的变化。采用干热敷法增加局部血流，是药物扩散到组织中。对于非刺激性高渗溶液和药物，建议采用干冷敷法。导管堵塞原因：导管堵塞诱发因素复杂，静脉留置针输液过程中输液速度、封管效果及使用时间等多种因素均可引发导管阻塞。输液治疗时给予刺激性较强药物，输液完成后导管若未进行彻底冲洗易发生导管堵塞；输入营养物质时，物质残渣易黏附在导管管壁内侧，致导管冲洗不彻底，随着营养物质残留增加可出现导管堵塞；导管封闭时使用封管液的类型、浓度、使用量及封管方法不正确均可引发导管堵塞；导管堵塞引发因素复杂，病人自身的凝血系统异常、咳嗽、静脉压升高及血液回流凝固等多种因素均可引发导管堵塞。导管堵塞护理对策：当发生液体流动不畅时应及时向输液管内注入封管液，注入封管液时应先回抽，若无凝血块出现再推入封管液，推注力量不宜过于用力，避免将堵塞导管的血凝块推入血循环形成静脉血栓。静脉留置针输液治疗完毕后要及时进行导管冲洗，可使用生理盐水进行冲洗，将导管管壁内残留药物溶液或营养液冲入血管内，再用封管液封管。若考虑为静脉痉挛，可热敷局部。处理无效时，拔出导管，选择其他部位穿刺。每次输液结束时要彻底冲洗管道，用生理盐水不少于5ml，将残余药液全部冲入血管内再封管。根据具体情况选择封管液，一般生理盐水封管，用量5~10ml，推注1次/6~8h。稀释的肝素液封管，10~100U肝素/ml生理盐水，用量2~5ml，可维持12h。当封管液推至0.5ml时，边推边拔针尖，保正正压封管，以防止发生堵管或血栓性静脉炎。需拔管时，推注2ml封管液边推边退。导管脱落原因：静脉留置针穿刺部位邻近关节部位，受肢体运动及外力作用等因素影响，导管容易出现固定不牢现象，病人活动度过大可导致导管脱落。导管脱落还受季节性影响，如夏季皮肤分泌物增加，长期使用医用胶带固定，病人可出现皮肤发痒，若无意识用手抓挠发痒皮肤而碰触导管，可导致导管脱落。冬季人体皮肤偏于干燥，胶带不易黏附在皮肤表面，也可导致导管发生脱落。护理对策：静脉留置针导管固定要控制医用胶带松紧程度，尽量减少胶带松弛引发导管脱落;固定过程中避免发生留置针套管弯曲或折叠，尽量选取远离关节部位作为穿刺点。医用胶带保持无张力状态，且静脉留置针延长管固定呈S形，以防导管受肢体运动或外力牵拉导致延长管移动。为病人更换穿刺部位敷料时动作轻柔，且按照由外向内的方向依次揭开敷料。嘱病人活动时尽量不要触碰静脉留置针穿刺部位。导管脱落静脉炎原因：引起静脉炎的相关因素为年龄大、反复穿刺、合并糖尿病、穿刺部位下肢。静脉留置针使用时间过长，病人并发静脉炎几率显著增加。药物输液速度及pH值对静脉炎的形成也有重要影响。静脉炎分型机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动穿刺技术不熟练，动作粗暴选用的导管管径太粗，刺激血管壁穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应。化学性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物，含葡萄糖10%或高渗溶液的输注有关；输注液中颗粒物过大；导管相对血管过大；未完全干燥的、待干的消毒剂进入静脉。输液速度过快药物稀释不足留置针材质的差异性细菌性静脉炎紧急情况下植入血管通路装置无菌技术不到位。穿刺技术不良输液套管无菌状态的破坏导管留置时间过长有关血栓性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物超过24h，持续性输液下肢静脉输液偏瘫侧肢体输液血栓性静脉炎病人血细胞计数中白细胞计数降低，可促使导管表面形成一层纤维蛋白膜，为细菌或微生物的滋生、迁移提供环境基础，致使穿刺部位皮肤容易发生感染，使血液纤维溶解系统及抗凝系统相关因子水平失衡，凝血因素活性提高，导致血栓形成若穿刺完成后病人进行不当的肢体运动，会导致静脉留置针在血管内移动，增加血管机械性损伤严重程度，一旦静脉留置针穿刺血管内皮受到损伤，病人并发血栓形成的可能性明显增加。静脉炎的预防操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则合理选择穿刺部位，保护血管提高技能，争取一次穿刺成功注意留置针使用期间的观察正确冲、封管，特别是输注特殊药物时静脉炎的护理对策：药物输入浓度控制在自高浓度向低浓度输入，药物刺激性输入顺序由强刺激性向弱刺激性，且输入高浓度药物时适当减慢输液速度，连续输入2种或2种以上药物时换药间隔可采用输注生理盐水，以预防或降低静脉炎的形成。选取适当的静脉留置针穿刺血管，血管管腔口径与留置针粗细相适应，血管选取以韧性好、血管粗直、血液循环良好且无静脉瓣为宜，尽量避免选取邻近关节部位作为穿刺点，以便更好地进行静脉留置针固定。进行穿刺及固定操作时动作要轻柔、熟练，避免技术不娴