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急腹症重点与难点•腹痛的检查与治疗•腹痛的分析与鉴别概述•定义：急腹症是腹部急性疾病的总称。是急性腹痛为主症的腹腔脏器疾病的总称。•特点：发病急、病情重、变化快。•共同症状：胀（腹胀）、痛（腹痛）、吐（呕吐）、闭（停止自肛门排气、排便）。•分类：外科急腹症→急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染和胆石症、急性胰腺炎等。妇科急腹症→异位孕娠破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎等内科急腹症→急性胃肠炎、中毒性痢疾等。•急腹症发病急、痛苦大、变化快，如不及时处理，常可引起不良后果；因此，要求外科医师接触病人后，能在较短时间内和有限的条件下及时作出正确诊断，准确地选择治疗方法及有效的运用各种治疗措施（手术疗法和非手术疗法）。近年来，中西医结合治疗（中药内服、外用、保留灌肠、针灸理疗等）急腹症经过长期的临床实践证明有较好的疗效，降低了手术率和死亡率，减轻了病人的痛苦。腹痛的类型•Ａ－体壁痛•Ｂ－内脏痛•Ｃ－牵涉痛Ａ－体壁痛•覆盖腹壁、膈肌和盆壁表面的壁腹膜受体神经支配，当壁腹膜的体神经(胸7～腰1脊神经)受刺激引起腹痛时称体壁痛，也称体表痛。•特点：①定位准确。“痛在病在”。②持续性。③敏感性。（如刺激、高温、酸碱、感染）。④腹痛的程度因刺激物的刺激强度而异，也与个体敏感性有关。引起腹痛的疾病•1．腹部疾病：腹腔内各组织器官的损伤、穿孔、梗阻、缺血、感染、出血都可引起腹痛。根据发病组织器官不同，程度不同等由内、外、妇产科分别处理。•2．胸部疾病：如心肌梗死、胸膜炎、带状疱疹等均可引起上腹痛，应注意鉴别。•3．全身性疾病：腹痛仅为全身性表现的一部分，如血液病、代谢病、癫痫、中毒、结缔组织病等。•4．心理因素疾病：可引起胃肠功能紊乱，如焦虑、抑郁、恐慌等可导致腹痛。急腹症诊断•病史•体格检查•辅助检查•鉴别诊断病史•腹痛性质区别腹痛是阵发性或持续性或持续性而有阵发加重很重要。阵发性腹痛代表平滑肌的强烈收缩，多为梗阻性疾病，如单纯性肠梗阻、胆道或输尿管结石等。持续性腹痛是炎性痛，如溃疡穿孔、急性胰腺炎、脏器破裂出血等。剧烈的持续性腹痛有阵发加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，并多见于绞窄性肠梗阻。放散痛的部位有助于诊断。•腹痛部位可推测病变器官。一般而言，腹痛的部位即为原发病的部位，或该部位疾病可能性大。因而结合腹腔内各器官的解剖位置，即可判断病变的脏器。•诱发因素：饥饿、暴饮暴食、酗酒、情绪激动、劳累、外伤等都可能为诱发因素。如暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、胆囊炎，饱餐后弯腰活动可引起小肠扭转等。•起病及伴随症状急性腹痛起病很突然，病情一般较重，如急性胰腺炎、溃疡急性穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血。起病前或起病时的症状对诊断有帮助，如右上腹或上腹痛前有数小时发热或寒战后发热，多为胆道系感染；先有呼吸道感染后有腹痛应想到胸部疾病；腹痛后乏力或一阵头晕可能是内出血。腹痛后即频繁呕吐，可能是肠梗阻、急性胃肠炎或肠系膜扭转等。呕血或吐咖啡样物、便血或柏油样便为胃肠或胆道出血的表现。排气排便停止为完全性肠梗阻或肠麻痹的表现。•既往史、月经史、个人史可提供参考依据。如胰腺炎、胆道感染、阑尾炎可多次发作。糖尿病酸中毒可引起腹痛。月经周期后延的育龄妇女应想到有宫外孕的可能。既往史还可了解病人对疾病和手术的耐受力。体格检查•Ａ－腹部检查•Ｂ－全身检查Ａ－腹部检查•视诊男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，但不能没有腹式呼吸。腹式呼吸减弱或消失，多为急性腹膜炎表现。肠型肠蠕动波常提示为机械性肠梗阻，局限性隆起可能是肿瘤、囊肿、肠梗阻的肠袢、脓肿等。全腹膨隆可因肠麻痹、腹腔积液引起。•触诊手法应轻柔，病人取仰卧屈膝位。首先检查有无压痛及肌紧张。压痛的部位、范围与肌紧张一致，可诊断为腹膜炎。有的病人在初触扪腹部时诉疼痛，持续压迫后而缓解，提示腹痛为平滑肌痉挛所致。如有腹部肿块，应检查部位、形状、大小、表面、边界、质地、压痛、移动度、温度等(见腹部肿块的鉴别)。•叩诊和听诊叩诊鼓音表示气体，固体和液体为实音。全腹鼓音可以是肠梗阻，亦可以是弥漫性腹膜炎。肝浊音界消失示腹腔内有多量游离气体，多为胃肠穿孔。腹腔有多量积液或积血时，腹部移动性浊音阳性。听诊肠音亢进，多因肠管受内容物刺激引起。气过水音、金属音提示肠梗阻。肠音弱或消失示肠麻痹。幽门梗阻可有振水音。腹部听诊闻及血管杂音，应进一步检查是否为动脉瘤。•直肠指诊是简单易行的方法，应常规施行。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；直肠前壁触痛提示盆腔有炎症；盆腔脓肿或积血可有饱满感、触痛或波动；指套染有血性物可能有炎症、肿瘤、损伤或套叠；直肠癌引起肠梗阻时，有时可触及肿块。怀疑已婚妇女有妇科疾病时，需作阴道指诊或双合诊。Ｂ－全身检查•包括病人的血压、体温、脉搏、呼吸、意识状态、有无休克、脱水等。并注意病人的姿势、表情、体位。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；发作时辗转不安，或取肘膝位自按腹部，多为腹部痉挛性绞痛：皮肤、巩膜黄染多有肝胆道病变；腹腔内出血病人面色苍白。此外，还应注意病人的其它全身表现。辅助检查•Ａ－实验室检查•Ｂ－腹穿•Ｃ－影象学检查Ａ－实验室检查•血常规化脓性感染或贫血；•血尿淀粉酶急性胰腺炎；•尿常规泌尿系感染和结石。Ｂ－腹穿•怀疑有腹膜炎、腹腔积液或出血时，应行腹腔穿刺，抽出液的颜色、性状和引流液的涂片、培养等有助诊断。Ｃ－影象学检查•X线：胸腹部透视或摄片，可显示胸膜和肺病变、胃肠穿孔时的膈下游离气体、肠梗阻时的气液平面及不透光的结石影等，肠套叠，乙状结肠扭转可酌情选用钡灌肠。•选择性动脉造影：有助判断消化道出血的部位和原因。•内镜检查：了解胃肠道内病变。•B超、CT：可辅助诊断腹内多种病变。影象资料影象资料鉴别诊断•Ａ－首先鉴别是否为外科急腹症•Ｂ－鉴别病变的性质•Ｃ－病变在哪个脏器•Ｄ－排除全身性疾病Ａ－首先鉴别是否为外科急腹症•最先出现或最主要症状为腹痛的大都是外科急腹症。而内儿科疾病即使有腹痛，多不是最早出现或最突出的症状，至少还有其他明显的症状存在。如：心绞痛病人可诉“心窝部”疼痛，但常有明显的心脏病体征。胸膜炎病人除上腹痛外，尚有咳嗽、气促等症状。一般先出现腹痛继之发热者常常为外科病；先发热后出现腹痛者常常是内科病。•外科急腹症的腹痛多较重，部位明确；内科的腹痛常较轻，痛无定处。•外科急腹症多有腹部压痛故拒按，可同时出现腹膜刺激征及腹式呼吸受限等；而内科病的腹痛多不拒按，也无腹膜刺激征和腹式呼吸受限的表现。在特殊病例应具体分析，如老年体弱都反应迟钝，腹痛表现轻，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞数和体温也不升高；幼儿神经系统发育不健全，病变不重也可有高热、白细胞数升高；休克者反应低下，也可出现腹痛及腹部压痛，但肌紧张不明显。故具体病人应区别对待。Ｂ－鉴别病变的性质•(1)急性炎症：这是最多见的一类，起病一般较缓慢，腹痛为持续性，逐渐加重。痛有定处，即病变部位。该处压痛，可有腹膜刺激征。开始局限在病变处，可随病变加重而逐渐扩展范围。白细胞数和体温有不同程度升高。如急性阑尾炎、急性胰腺炎等。•(2)急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔，伤寒性肠穿孔、外伤性肠穿孔等，起病急骤，腹痛剧烈，迅速遍及全腹，可伴有休克。腹膜刺激征范围广，且腹内常有多量渗液和游离气体，肠音消失。•(3)急性梗阻：这类疾病起病急、腹痛剧烈，常为绞痛且阵发加剧。一般无腹膜刺激征(发展阶段不同而异)。如单纯性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻(结石)等，由于梗阻器官不同，病人可伴有肠音亢进、蠕动浪、黄疸、血尿等不同表现。•(4)绞窄性：如绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。起病急，腹痛剧烈，腹痛呈持续性阵发加剧。腹内常有肿块被触及，有明显压痛。肠系膜血管栓塞或血栓形成也属此类。这类病人常有面色苍白，伴有程度不同的休克。•(5)出血性：为实质脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性、腹膜刺激征轻。病人的贫血和出血性休克症状往往明显于腹部症状。腹腔内可有移动性浊音。腹腔穿刺抽出不凝固血液。•(6)损伤性：为空腔脏器或实质性脏器损伤引起。空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状，实质脏器损伤以内出血、休克症状为主。肝、胰损伤如肝内胆管或胰管破裂则即有严重的腹膜炎症状，又有明显的失血引起的症状。Ｃ－病变在哪个脏器•根据腹痛和阳性体征的部位及病变的特征不难诊断。阑尾炎常有腹痛转移史，最后右下腹痛伴压痛者常为阑尾炎。Ｄ－排除全身性疾病•如糖尿病、尿毒症、过敏性紫癜、流行性出血热等都可出现腹痛，这种腹痛是全身症状之一。应根据详尽的病史、体格检查和各种化验进行综合分析，常能作出诊断。值得注意的是各种腹痛有时并非典型，对确诊困难者，亦可采用剖腹探查，防止延误病情。急腹症的治疗1．基础治疗四禁：禁止痛，禁食，禁灌肠，禁泻。支持治疗：原发病治疗抗感染2．手术治疗3．中医辨证论治急腹症的诊断和处理原则•诊断原则1．安全正确迅速2．西医辨病与中医辨证相结合3．善于收集和分析判断临床资料4．明确书写诊断•处理原则1．采用中西医结合辨证施治的原则2．遵循“三最”、“三严”、“三辨”的原则三最：最大安全、最小的负担、最高疗效；三严：严格诊断、严选适应症、严密观察；三辨：辨病、辨证、辨型3．手术疗法与非手术疗法选择的原则