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郭冉冉2013级中医儿科学乳蛾一、概念乳蛾是指咽部喉核（腭扁桃体）肿大疼痛，状如蚕蛾，故名乳蛾，甚则化脓溃烂者，又称为烂乳蛾。现代医学称之为“急性化脓性扁桃体炎”，认为多由细菌感染后导致局部炎症病变，微循环障碍，血管通透性增高而出现红肿、脓性分泌物。中医：咽喉为肺胃之门户，外邪犯肺，或体内胃热炽盛，复感外邪，或虚火上炎，致肺胃受病，咽喉首当其冲，邪毒上攻，搏结咽喉而发生本病。西医：扁桃体内侧游离部的黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成扁桃体隐窝，隐窝为深浅不一的多囊状分支，病菌易存留此处繁殖，成为感染“病灶”，在人体免疫力低下时易于发病。二、病因病机三、诊断要点急性慢性四、鉴别诊断感冒：以发热，恶寒，鼻塞，喷嚏，流涕，咳嗽为主要表现，也可有咽核红赤。若以咽红，喉核赤肿疼痛，甚至溃烂等局部表现为主者，则为乳蛾。鹅口疮：鹅口疮的白屑先见于舌上或两颊内侧，逐渐蔓延至软腭或咽喉，状如凝固的乳块，随拭随生，不易清除。烂乳蛾之脓液主要位于咽喉两旁喉核上，且有喉核赤肿疼痛，壮热不退等症。五、治疗原则清热解毒，利咽散结六、分证论治1.风热搏结证候：喉核赤肿，咽喉疼痛，或咽痒不适，吞咽不利，发热重，恶寒轻，鼻塞流涕，头痛身痛，舌红苔薄白或黄，脉浮数或指纹青紫。治法：疏风清热，利咽散结方药：银翘马勃散加味六、分证论治2.热毒炽盛证候：喉核赤肿明显，甚至溃烂化脓，吞咽困难，壮热不退，口干口臭，大便干燥，小便黄少，舌红苔黄厚，脉数或指纹青紫。治法：清热解毒，利咽解毒方药：牛蒡甘桔汤加味六、分证论治3.肺胃阴虚证候：喉核赤肿，咽干咽痒，日久不愈，干咳少痰，大便干燥，小便黄少，舌质红少苔，脉细数或指纹青紫。治法：养阴清肺，利咽散结方药：养阴清肺汤加味七、典型病案分析患儿，男，4岁，2014年9月11日初诊。主诉：发热伴咽痛4天。现病史：患儿4天前出现发热，最高可达42℃，咽部疼痛，进食痛剧，外院查血常规基本正常，使用抗生素治疗3天，效果不佳，高热反复不退，遂前来治疗。刻下患儿仍发热，无汗，咽痛明显，精神差，不欲饮食，大便3天未行，小便量少。查体：反应欠佳，体温39℃，热病容，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体大量脓性分泌物，右侧散在脓点3个，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心腹未见异常。舌红，苔黄厚，脉浮数。诊断：烂乳蛾（热毒炽盛挟滞）治法：解表清里、利咽解毒、消肿透脓兼以运脾和胃方药：双解透脓散加减金银花10g连翘10g黄芩10g柴胡15g淡豆豉8g生石膏20g僵蚕6g地龙6g蝉蜕8g炮山甲3g皂角刺8g丹皮10g赤芍10g牛蒡子8g射干6g焦山楂10g鸡内金10g大腹皮10g4剂，日1剂，水煎200ml，早晚分服方中：银花、连翘相配辛凉解表，疏散风热，还可清热解毒，消痈散结。黄芩清热解毒，泻火消肿，配以银花、连翘祛肌表之热，可治热盛咽痛。柴胡轻清升散，宣透疏达,疏散风热。淡豆豉辛温，辛散透表，引邪外出。生石膏辛散解肌透达，大寒清泄里热，甘寒生津除烦。蝉蜕发散风热，宣肺利咽。蝉蜕、僵蚕、地龙三药入肝经，清热息风止痉，可防治患儿高热不退出现的惊风抽搐。炮山甲活血消癥，消肿排脓；皂角刺消肿托毒，排脓，杀虫，用于痈疽疮毒初起或脓成不溃。两者合用对疮痈未成脓者可使其消散，已成脓者使其速溃，这两药也是治疗此病的关键。丹皮、赤芍清热凉血，祛瘀消痈，清散血中瘀热，以防热入血分，合用之使热得以清，瘀得以化，肿大之乳蛾方能速消。加牛蒡子、射干利咽解毒；焦山楂、鸡内金、大腹皮行气消滞通便。透脓消肿可使热邪外出热退，肿散脓消而愈配伍特点总结本方配伍特点主要有三：（1）表里同治，解表清里并行。大量解表药配清热泻火药，共驱表里之热，共凑退热之功。（2）寒温并用，辛凉与辛温相配。辛温可开泄皮毛，透邪外出，增加解毒之功，又可防止寒凉之品过于凉遏，避免闭塞皮毛，有“去性存用”之妙。（3）未病先防。根据病情发展，加用祛风止痉，清热凉血药，以防病情加重，热邪入血。临床运用主要用于：高热不退，甚者可达40℃以上，咽部疼痛明显，烦躁哭闹、吞咽困难等。部分患儿扁桃体肿大较甚，可出现张口呼吸、打鼾等上呼吸道阻塞症状。查体：多为咽充血，扁桃体红肿Ⅱ～Ⅲ度，满布血丝，表面散在脓点或脓性分泌物，还可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部查体（－）。