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病历编号：__________模型编号：__________X片编号：________正畸病历姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：______________________________家庭住址：_______________________________联系电话：______________________________治疗开始时间：___________年_____月_____日治疗结束时间：___________年_____月_____日主治医师：___________________________1.口腔正畸治疗须知一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽嵴内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。一般乳牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年，疑难患者及特殊病例需更长时间。二、接受正畸治疗必须注意的问题1、疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失,若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，则需及时与医生联系就诊检查，以免发生意外。2、口腔卫生戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿的的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，医生将有权终止治疗。3、保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现托槽掉落，带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需来院处理。矫治器脱落、损坏来医院复诊须缴纳相关的费用。4、按时复诊矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次，若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过2-3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，已交费用不退。若再要治疗需按新患者程序重新登记开始，费用按新患者收取。5、注意安全需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应用手稳住口外弓先取下弹力圈，再取下口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6、拔牙问题尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。7、生长型控制牙牙合面的生长患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。8、配合问题矫正过程中，患者或家长不能遵照医嘱积极配合者，医生将有权终止治疗。9、疗效问题尽管绝大多数都是为美观而来且大多数正畸治疗能够适当改善患者的外观，但正畸治疗不是整形手术，只能进行牙齿的移动，软组织的移动和牙移动并不是完全等同的概念。医师的设计方案综合考虑了患者要求健康、美观、功能、稳定等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的较好治疗结果。10、风险意识2.(1).现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同。因此，常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。(2).正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。(3).矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。(4).极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。(5).正畸治疗是咬合关系的改建，可能会出现咬合紊乱。11、保持问题“治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势“（中华医学会口腔分会主编《口腔临床操作规范》），医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者密切配合！治疗完成后还需要戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。同时，随着年龄的增长患者颌面部的外形会发生改变，有些会影响到牙的排列和咬合。三、矫正费用正畸治疗是健康和美丽的一项投资，不同于购买一件商品，其费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主治大夫目前大致的收费情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前开展的矫正方式有活动矫正（一般用于矫正乳牙的反颌），功能性矫正（用于矫正一些骨骼发育畸形，如小下颌），固定矫正（大多数畸形所采用的矫治装置）。也有部分畸形需要上述三种矫治装置联合进行矫正或分阶段使用矫治。固定矫治中有普通的金属矫治器、进口金属矫治器和进口陶瓷矫治器，所需费用差别较大。另外在固定矫治过程中部分患者可能要使用附件，如口外弓、头帽、J钩、腭弓（TPA）、腭托（Nace弓）等。在正畸治疗中的主体费用由以下部分组成：（1）各种检查费和诊断设计费；（2）矫治器治疗期间的治疗费；（3）结束后的保持器费；除以上费用外，还有：（1）每次就诊的挂号费；（2）矫治器损坏后的重新安置（包括托槽、带环、弓丝等）；（3）部分患者可能要使用的辅助矫正装置，如口外弓、头帽、J钩、前方牵引、附加活动矫正器等；（4）其他的费用（如拔牙、洁牙、补牙、镶牙等），以上费用需由患者自行承担。您的矫正费用是__________________________________________________________________________________________________________________________________对于以上内容，我已详细阅读并知情理解，同意接受正畸治疗。患者签名：（未成年人由监护人签）时间：年月日患者基本信息主诉：既往史生长发育□正常□迟缓□早熟□不知道患者父母和/或兄弟姐妹错颌情况□无□拥挤□深覆颌□深覆盖□上颌前突□下颌后缩□反颌□下颌前突□上颌后缩□多生牙□畸形牙□唇裂□腭裂□其他畸形病人在此诊断之前是否进行过任何正畸治疗？□是□否如果是，那进行的是何种正畸治疗？□活动矫治□固定矫治□功能矫治□综合矫治矫治时间：专科检查面部检查面型正面□平均面型□长面型□短面型侧面□直面型□凹面型□突面型面中1/3：□正常□凹陷□过突下颌角：□适中□过大□过小面部中线：□居中□左偏□右偏垂直比例：□均衡□过大□过小唇齿关系：□正常□开唇露齿上唇：□丰满□过短□过长口裂线：□平直□左高右底□左底右高面部对称性：口内及模型检查磨牙关系右：前牙覆颌：_______mm□正常□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°左：前牙覆盖：_______mm□正常□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°牙型：□乳牙列□恒牙列□混合牙列前牙开颌：_______mm□正常□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°牙列式：——————————————牙列拥挤上牙列：_______mm□正常□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°下牙列：_______mm□正常□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°4姓名：性别：年龄：民族：出生日期：年月日籍贯：身高：cm体重：kg职业：通讯地址：邮政编码：监护人：联系电话：个别牙错位情况反颌：——————唇颊向：——————底位：——————舌腭向：——————高位：——————开颌：——————拥挤：——————锁颌：——————扭转：——————内翻：——————外翻：——————多生牙：——————先天缺失牙：——————中线上颌：□正常□右偏______mm□右偏______mm下颌：□正常□右偏______mm□右偏______mm牙列间隙上牙列：______mm下牙列：______mm上下牙弓形态：□尖□圆□方圆□狭窄腭盖形态：□正常□低平□高拱唇系带附丽情况：□正常□粗大□附丽过低Bolton指数前牙比78.81.72全牙比91.51.51张口度：______mm□正常□过小□过大不良习惯吞咽方式：□成熟型□混合型□幼稚型张口型：□不偏□偏左□偏右吮指：□时间：月关节绞锁：□无□左□右口呼吸：□时间：月咬颌干扰：□无□向前□向后□向左□向右咬唇：□上时间：月□下时间：月吐舌：□时间：月疼痛：□无□TMJ□肌肉咬物：□时间：月TMJ触诊：□无□清脆音□摩擦音偏侧咀嚼：□右时间：月□左时间：月下颌后退：□可□否5.X线投影测量分析测量均值及标准差测量值替牙期恒牙期SNASNBANBNP-FHNA-PA丄-NA丄-NA(mm)丅-NB丅-NB(mm)丄-丅丄-SNMP-SNFH-MP丅-MPYaxisPO-NB(mm)Tweend三角6.诊断与治疗综合性诊断：治疗设计：矫治目标：矫治设计：（一）矫治方案一（二）矫治方案二（三）矫治方案三安氏分类：备注：对以上正畸治疗目标及计划已知情并同意依据该治疗计划接受正畸治疗。患者/患者家长签字：年月日治疗记录8.9.10.