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安泽多发性肋骨骨折的护理重症医学科牛珊珊1.定义2.病因3.病理生理4.临床表现5.处理原则6.护理措施定义•定义：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折。•在胸部损伤中最为常见，可分为单根或者多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折，称为肋骨骨折。肋骨骨折以第4-7肋骨多见解剖特点病因造成肋骨骨折的原因一般分为两种形式•外来暴力直接暴力间接暴力混合暴力•病理因素病理性骨折1.外来暴力（1）直接暴力骨折发生于暴力直接作用的位置，常呈横断或粉碎型，骨折片多向移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸，如拳棒打击，车撞等。病因病因1.外来暴力（2）间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线中段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨骨折，或打击后胸而前肋骨折者，骨折多为斜形.病因（3）混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折(多段骨折)病因2.病理因素多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生骨折。病理生理骨折断端向内移位刺破胸膜、肺组织等刺破肋间血管气胸、血胸、皮下血肿、或血痰、咯血胸腔大量出血，病情迅速恶化病理生理多根多处肋骨骨折连枷胸、反常呼吸呼吸，循环衰竭什么是反常呼吸运动呢？反常呼吸运动胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破坏，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降。反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓向外扩大，软化的胸壁内陷，呼气时胸廓缩小，软化的胸壁向外突出。又被称为连枷胸。;）胸壁软化区的反常呼吸运动临床表现.1症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分患者有气促、咳嗽、咳血痰症状严重者出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。2.体征：局部肿胀、压痛、骨摩擦感（与软组织挫伤鉴别）。发生连枷胸时出现反常呼吸运动、皮下气肿及血气胸相应体征。辅助检查1.影像学检查：胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，确定骨折部位、性质、有无血气胸。2实验室检查:出血大量者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。处理原则闭合性肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性肋骨骨折处理原则闭合性单处肋骨骨折•镇痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）药物：布洛芬，杜冷丁，可待因，吗啡等3)肋间神经阻滞镇痛•固定胸廓：采用多条胸带或宽胶布叠瓦式固定胸廓，减少断端活动范围。•防治并发症：肺不张，肺部感染等。处理原则闭合性多根多处肋骨骨折.厚敷料加压包扎固定：适用于小范围胸壁软化解决反常呼吸运动，但不能解决胸壁内陷畸形。牵引固定法：适用于范围大的胸壁软化，既解决反常呼吸运动,又解决胸壁内陷畸形。.内固定法:用于骨折断端错位大，病情重的患者。.保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、吸痰，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸.预防感染：合理应用抗生素。处理原则开放性肋骨骨折1).清创与固定：开放性伤口需彻底清创，用不锈钢丝对肋骨断端行内固定。2).如胸膜穿破需行胸腔闭式引流3).抗感染护理诊断1.气体交换障碍：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。2、疼痛：与胸部组织损伤有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。非手术治疗护理/术前护理措施（一）现场急救对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取急救措施，立即给予固定胸壁，。取半卧位，给予吸氧，迅速建立静脉通道。3非手术治疗护理/术前护理措施（二）严密观察病情给予心电监护严密监测病人的各项生命体征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的体征以及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染情况。根据血氧饱和度，及时调节氧流量，一般维持在95%以上。（三）保持呼吸道的通畅(1)及时清除呼吸道的异物，呕吐物。（2)指导患者进行有效咳嗽，对于伤口疼痛，不能有效排痰者，可给予化痰药物或是雾化吸入3次/d，病情平稳者，可行翻身拍背，促进排痰。（3）对于痰多，无法自行咳出的患者，给予吸痰，必要时行气管插管或气管切开给氧、吸痰、辅助呼吸。非手术治疗护理/术前护理措施（四）疼痛护理1.病人主诉疼痛后应及时处理。可用多头胸带固定两周，按医嘱给予止痛药，或1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。2.告知病人咳嗽时，轻压伤处附近胸壁，减少骨折断端移动引起的疼痛。3.提供舒适的环境，分散患者注意力，减轻疼痛非手术治疗护理/术前护理措施.非手术治疗护理/术前护理措施（五）术前准备：做好血型及交叉配血实验，术前备皮等术前准备。（六）、术前心理咨询耐心听取病人的意见和要求，向家属及病人交代病情，阐明手术的重要性和必要性，权威性的咨询对病人获取安全感极为重要。非手术治疗护理/术前护理措施（一）病情观察(1)密切观察呼吸、体温、血压、脉搏、神志及疼痛的变化。(2)观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸，发现异常应及时通知医师并协助处理。术后护理措施术后护理措施（二）防止感染(1)监测体温变化，体温过高时，及时通知医生处理。(2)协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰、以减少呼吸系统并发症。(3)及时更换创面敷料，保持辅料清洁，干燥和引流管通畅。常见并发症护理（一）肺不张(1)肺不张是肋骨骨折十分常见的并发症，主要因为患者咳嗽无力，害怕疼痛不愿意咳嗽导致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓励患者咳嗽十分重要，必要时行气管切开吸痰，观察痰液的性质，注意有无脓痰，痰中带血、有无咯血等。(3)给予雾化吸入，定时湿化气道。（二）肺部感染(1)误吸、痰液阻塞是导致肺部感染的常见原因。(2)应定期送检痰培养，根据药敏实验结果合理选择抗生素。常见并发症护理（三）闭合性气胸(1)小量气胸者，积气一般在1-2周自行吸收，无需特殊处理，但应注意观察其发展变化。(2)中等或大量气胸者，应行胸膜腔穿刺抽尽积气以减少肺萎缩，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺今早膨胀。常见并发症护理常见并发症护理（四）开放性血气胸(1)以抢救生命为原则(2)紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。(3)使用无菌敷料，如纱布，棉垫，或因地制宜利用身边清洁器材如衣服等在病人深呼吸末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，并迅速转送医院，必要时行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流管护理（一）保持管道密闭性(1)引流管周围用凡士林纱布严密包盖，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。(2)水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立。(3更换引流瓶或搬运病人时，先用止血钳夹闭引流管，防止空气进入。（二）严格无菌技术操作，防止逆行感染（1)保持引流装置无菌，严格遵守无菌操作原则，胸壁引流口处敷料干燥，清洁，一旦渗湿，及时更换。(2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防引流瓶内液体逆流进入胸膜腔。胸腔闭式引流管护理(三)观察引流，保持通畅（1)观察并及时准确的记录引流液的量、性质、颜色，定时挤压引流管，防压、扭曲和阻塞。（2)密切注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，以判断引流管是否通畅。（3)病人可取半卧位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内液体和气体的排出，促进肺复张，经常改变体位，有助于引流。胸腔闭式引流管护理(4）拔管（1)拔管指征：置管48-72小时后，24小时引流液量50ml,脓液10ml，无气泡溢出，胸部X线摄片显示肺复张，可先夹闭管路24小时，若无气促、胸闷等即可考虑拔管。（2)协助医生，嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布好和厚辅料封闭伤口。（3)拔管后24小时内，注意观察病人的生命体征，如有异常情况，立即汇报医生。胸腔闭式引流管护理术后心理护理(1)及时告知病人手术效果，免除其担忧。(2)帮助病人缓解疼痛，转移其注意力，尽量达有利的信息，给予鼓励和支持。