气道管理与困难气道策略

河北医科大学第四医院急诊科气道管理与困难气道策略上呼吸道：口鼻咽喉下呼吸道：气管支气管肺内分支支气管气道的结构正常气道的功能：加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物，免疫功能气道管理的最终目标保持患者气道通畅气道管理的现状：不重视辅助排痰和体位引流不重视气道湿化清理呼吸道无效错误的吸痰反流误吸率较高不正确的使用和管理人工气道不遵守无菌技术操作原则手卫生依从性较低无人工气道患者的气道管理人工气道的管理清醒且生活能自理的患者神志改变，不能自行排痰的患者手法开放气道咽部气道：口咽通气道，鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气气管插管导管气管切开导管清醒且生活能自理的患者协助指导患者深呼吸、咳嗽咳痰；鼓励患者采取坐位或半坐位，平卧时多改变体位/体位引流，可使用振动排痰仪有效咳痰：上身向前微倾，缓慢深呼吸数次后，深吸气，屏气数秒，然后进行2-3声有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次，休息或正常呼吸几分钟后可重新开始。叩击法：五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下而上、由外向内，快速有节奏的叩击胸背部振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤，振动加压。神志改变，不能自行排痰的患者备好用物，及时规范吸痰长期卧床者，采取合理体位和方法，促进分泌物排出昏迷患者头偏向一侧，防止误吸常规进行雾化鼻饲时常规抬高床头紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸道通畅，必要时及时建立人工气道手法开放气道单手抬颏法手法开放气道双手托下颌法长度的选择：嘴角至下颌角的距离，“宁长勿短”主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤与气管插管连用，起到牙垫作用只能用于无意识患者合并症：可能导致患者分泌物增多咽部气道：口咽通气道顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其180度旋转至正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。长度的选择：由鼻尖到耳垂的距离，绝对避免过长，导管头应在会厌水平之上主要作用：预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤可用于清醒患者，颅底骨折患者禁用合并症：局部粘膜的损伤，鼻窦炎，中耳炎，鼻粘膜压迫性坏死等咽部气道：鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气单手法面罩加气囊辅助通气双手托下颌法1面罩加气囊辅助通气双手托下颌法2优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤气管插管前进行预充氧紧急情况下辅助或控制呼吸缺点：占用人力资源，难以长时间进行效果判断：胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道并发症：胃膨胀及反流误吸，眼、口、鼻周软组织压伤面罩加气囊辅助通气气管插管导管气管切开导管人工气道患者的气道管理——以气管插管为例是早日撤机拔管的基本保证；是危重病救治成功的关键因素。保持气道封闭--人工气道位置的确定--气囊管理气道的加温湿化分泌物的排出--吸痰的相关问题--辅助排痰的方法--呼吸机相关性肺炎的预防人工气道患者的气道管理气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm，经鼻插管（27±2）cm儿童12±（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片人工气道位置的确定记录插管外露长度：经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm为宜。固定及测量：固定好插管位置，外露长度应8小时测量一次，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。插管后位置监测妥善固定◦保持气管内导管的合适位置◦过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡◦过松：脱管常用的固定方法◦胶布固定法、绳带固定法◦弹力固定带固定◦支架固定法气管插管的固定气囊的作用：封闭气道防止漏气，保障有效通气防止口腔、消化道分泌物误吸人工气道管理：气囊的管理最适宜的压力：25-30cmH20(18-22mmHg）—达22mmHg时对气管血流具有损伤作用—压力37mmHg时，可完全阻断血流；—压力14mmHg时，误吸率明显上升，VAP发生率增加。气囊压力要求指示气囊感觉法：比鼻尖软，比口唇硬定量充气法：大容量低压型的气囊充气一般5~10ml气囊压力表检测法最小闭合容量（MOV）：气囊充气后吸气时无气体漏出方法：1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气。2、抽出0.5ml气体，可闻及小量漏气声。3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点：不易发生误吸，不影响潮气量缺点：比MLT易发生气道损伤最小漏气技术（MLT）：气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法：同MOV，抽出气体，从0.1ml开始，直到气时听到少量漏气声。优点：减少潜在的气管损伤缺点：1、易发生误吸2、有少量漏气，可影响潮气量3、气囊上气道粘膜干燥低容量高压力高容量低压力（现在常用）等压(bivona充泡沫套囊)气囊的分类气囊不需要定时放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平气囊上滞留物与VAP的关系口咽部细菌定植和误吸是发生VAP重要途径气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致放气前清除气囊上滞留物至关重要。建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物。声门下滞留物引流（SSD）：又称气囊上滞留物引流，是指用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术。人工气道管理：气囊的加温加湿温湿度：吸入气体温度32-37度相对湿度100%（44mg/L)，室内温度20-22度，相对湿度50-70%。上机病人每天的湿化液量250-500ml/d。间断湿化法持续气管内湿化法气道冲洗法人工鼻湿化法恒温蒸汽湿化法雾化湿化法HME是一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。HME有很多种，如用于有自主呼吸病人的、用于机械通气管道的、用于气管切开病人的等，不能混用。人工鼻应用注意事项湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器温度设置在32~36℃，气体相对湿度保持在60~70%左右。临床上此方法用的比较多。恒温蒸汽湿化法常用方法：超声雾化、氧气雾化、呼吸机氧气雾化等。常用药物：糜蛋白酶、沐舒坦等。注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应引起足够的重视。雾化湿化法吸痰的时机：“按需吸痰，及时吸痰”吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦。听诊时有明显的痰鸣音。清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰压升高有报警。血氧饱和度有明显下降。套管内有痰液喷出时应立即给予吸痰。吸痰前后均需给予100%纯氧吸入。严格执行无菌技术操作。人工气道管理：吸痰的相关问题每天试停镇静药，上机的病人每天评估尽早脱机床头抬高30-45度消化道溃疡预防深静脉栓塞预防手部清洁防止返流和误吸上机的病人要及时清理呼吸机回路中的冷凝水，保证集水杯低于插管入口维持气囊压力在25-30cmH2O,定时清除气囊上滞留物。胸部物理治疗保持口腔清洁避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗“密闭式”吸痰无人工气道患者的气道管理人工气道的管理清醒且生活能自理的患者神志改变，不能自行排痰的患者手法开放气道咽部气道：口咽通气道，鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气气管插管导管气管切开导管人工气道管理小结建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。2016年，国内急诊/重症相关专家小组提出了“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性！•急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。•困难气管插管困难喉镜显露：直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。•紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。两个步骤：第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况第二步：明确气道情况，建立人工气道按照“降阶梯”的思路进行准备建议使用气道管理车，有条件的患者可选择快速诱导插管程序，遇到困难气道时遵循“优先维持通气与氧合”原则，忌盲目多次尝试。急诊气道管理临床决策流程图“ＣＨＡＮＮＥＬ原则”“简便、有效、最小创伤”原则Ｃ（crashairway，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。需按紧急气道处置Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。自主呼吸节律尚稳定：经鼻导管或面罩进行氧疗自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常：球囊面罩通气注意气道开放可判断为紧急气道仍不能纠正低氧血症紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。球囊面罩通气：操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用；当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。球囊面罩通气分为四级：１～２级可获得良好通气；３～４级为困难面罩通气。55岁以上易出现困难面罩通气BMI26无牙络腮胡鼾症分级定义描述1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽／鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO290%4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO290%注：良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末CO2分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。Selick手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Selick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨约20-40N（10N≈1kg）的力量，封闭食道防止反流，至气管插管完成、气囊充气后停止。部分患者使用Selick手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。Ａ（artificialairway，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口／经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺／切开等。可视化技术：使得声门显露更为容易、清晰，便于气管插管。可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。声门上气道技术：当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时可以采用，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。喉罩：常用作紧急通气的辅助工具。可有效地发挥桥梁作用，将气管导管插入声门；可建立有效的气道，便于后续处理；喉罩合并胃内容物误吸的几率并不比气管插管的患者高；喉罩的长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定；清醒患者有强烈的不适，往往难以耐受。气管切开气管切开：①②③④⑤环甲膜穿刺／切开环甲膜穿刺／切开是一种快速建立确定性气道的临时方法。常用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性水肿，上呼吸道出血，