肠道功能衰竭

肠道功能障碍/肠衰竭胸科医院杨炳虎ATTENTION历史回顾肠衰竭早在20世纪50年代及出现在文献中并沿用至今，但没有完整的含义，也不似其他器官衰竭有比较明确的监测参数。1956年，Irving.M对肠衰竭定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的消化吸收”1981年，Fleming和Remington则认为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”2001年，Nightingale则定义为“由于肠道吸收减少，需要补充营养、水、电解质以维持健康与（或）生长”局限性：仅仅将肠道功能定义在消化与吸收方面。肠道功能仅有消化和吸收功能么？肠道功能的再认识早在20世纪80年代在烧伤病人的早期创面无明确感染的情况下出现有G-杆菌菌血症，经动物试验证实严重烧伤模型有肠粘膜受损，肠腔内细菌内毒素可穿透肠粘膜细胞或细胞紧密连接转移到肠腔外经淋巴系统门静脉进入全身导致SIRS甚至是MODS。临床中类似实验也在创伤、休克、危重病人中表现。“肠道细菌移位”学说取得绝大多数的学者认同，并应用于临床。肠粘膜屏障功能的维护得到重视。肠道屏障功能粘膜屏障免疫屏障化学屏障生物屏障粘膜屏障：粘膜细胞及细胞紧密连接部组成。机体出现有应激肠粘膜受到损害，细胞萎缩凋亡，细胞紧密连接部疏松、屏障功能受损，细菌内毒素易位增多。免疫屏障:由肠道淋巴结组织和SIgA组成。针对从胃肠道来的病原物质产生免疫应答，构成消化系统的第一道防御系统。化学屏障：由胃肠道的消化液构成，在胃及高位小肠的胃肠液中细菌很少，但随PH值得逐渐升高，含菌量递增。胃液的丢失（或受抑制）增加了肠道菌群易位的可能。生物屏障：主要由结肠内的原籍菌组成。这些菌不利于VitK、VitB与短链脂肪酸的产生，但是更能维持肠道的生态平衡。当他们因抗生素及肠道抗菌制剂受到抑制时，某些未被抑制的菌将过渡增殖增加菌群易位的可能。危重病人的真菌感染可能源自于菌群易位。此外肠道亦为内分泌器官，在肠道粘膜细胞中尚存在有内分泌细胞。在Deitch诊断标准中：肠功能障碍定义为腹胀，不能耐受食物5天以上；而肠衰竭则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。在Marshall的多器官功能障碍评分中则无肠道功能障碍的标准，他认为“肠道功能多而复杂，难以评分”。肠衰竭OKeefe等认为，肠衰竭是由于肠梗阻、肠蠕动障碍，外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失，其特征是不能满足机体蛋白质-能量、液体、电解质和微量营养物质的平衡。在1991年，美国胸科医师协会和危重医学学会经讨论、研究后认为将将“功能障碍”一词替代“衰竭”，将监测诊断指标参数改为异常值的下限开始，以达到能早诊断、早治疗之效果。肠道功能障碍黎介寿认为：肠功能障碍的含义应该是肠实质与（或）功能的损害，导致消化吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍急性肠损伤Vs急性肠伤害综合征事实上在肠道功能障碍发生之前，肠道内环境既出现了特征性的改变。Malbrain等通过临床观察，认为在创伤和严重感染时，类似急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合症一样，以缺血和血管渗透性增加为基础的病理改变一样发生在肠道，并且建议将此种改变命名为急性肠损伤或急性肠伤害综合征三次打击学说肠功能障碍分型结合临床肠功能障碍可分作三型Ⅰ型：即功能性小肠长度绝对减少型Ⅱ型：小肠实质广泛损伤型放射性肠损伤各种炎性肠病所致肠功能障碍Ⅲ型：以肠粘膜屏障功能损害为主可同时伴有肠消化吸收功能障碍肠道功能障碍的预防与治疗总体来说，肠道功能障碍应从以下几方面进行预防、治疗：1.调整内环境、循坏与氧供；2.最佳的营养支持；3.维持肠粘膜屏障4积极治疗原发疾病；5.重建肠道的连续性；6.小肠移植。对不同类型的肠道功能障碍的治疗原则各有侧重①对于Ⅰ型和Ⅱ型肠功能障碍治疗原则是替代和代偿替代：对小肠消化吸收功能的大部分丧失，可采用肠外营养来替代肠道功能。代偿：机体在小肠长度减少后会主动代偿、其表现为残存小肠粘膜的增殖,绒毛增粗,肠道延长和扩张,动力改变,刷状缘消化酶的活力增强,以及吸收能力的增强。尽管它发生在大量肠切除术后的3个月，但可持续3年之久!新近提出的肠康复疗法实质就是一种肠道代偿，其主要原则即在营养支持(肠内或肠外)的基础上加用生长激素和组织特异性营养因子如谷胺酰胺和膳食纤维,以促进残存肠粘膜在结构和功能上的代偿。⊙近来，已有报道应用胰高血糖素样肽-2来代替生长激素应用于临床!相对于生长激素它是具有肠上皮特异性的生长因子！该药物（替度鲁肽）已经通过美国FDA验证上市。②对Ⅲ型肠功能障碍在临床中更为常见，尤其是创伤和感染等危重病人。在重危病人，由于广谱抗生素的使用，胃肠道菌群会发生失调。抗酸药物的使用，会使肠腔内细菌上移至上消化道。在肠道各种屏障受到破坏时，即可发生肠道的菌群易位。使得胃肠道成为没有引流也无法引流的脓腔，从而成为MODS的主要原因。治疗原则：改善肠道屏障功能最为有效的办法是反复偿试恢复肠内营养,特别是微生态免疫营养。早期措施包括使用血管活性药物改善肠粘膜血供和氧供选择性肠道去污染（SDD）减少过渡增殖失调的肠腔内细菌亦有建议应用抗氧化剂（VitC）降低肠粘膜损害思考如何处理此例肠道功能障碍病人？此病人属哪型？如何进行术前准备？何时进行手术？④如何处理腹壁缺损？⑤如何预防术后并发症：肠梗阻及肠瘘？手术时机：腹部再次手术时机选择术前准备：精细的营养支持，分肠段输注+肠液回输肠内营养小讨论对危重病人早期肠内营养（EEN）支持可以保护胃肠道粘膜屏障功能，减少肠道内菌群易位，降低危重症病人的死亡率、缩短住院时间，明显改善预后。对于血流动力学不稳定的危重症病人，因为生理需要，机体血液重现分布至大脑、心、肾等重要器官，引起肠道微循环改变，导致肠粘膜绒毛萎缩和功能障碍，从而影响营养物质的吸收。肠道粘膜营养仅有30%来源于动脉血管供应，其余70%来自于肠道腔内直接摄取。在缺乏肠内营养时，通过动脉血供的代偿是很难满足肠粘膜的营养需求。非血管闭塞性肠坏死复苏后的缺血-再灌注损伤则进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，加之并存的循环功能障碍，造成了血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠缺血导致EN不能耐受，甚至是肠缺血坏死。在EN支持的同时使用血管活性药物（尤其剂量较大时），警惕血管活性药物可能增加的肠道缺血风险。腹壁缺损修补：同期带蒂肠浆肌层片修补腹壁缺损示意图：术后外观病例分享患者：管XX，男，26岁，因“难治性精神病”于解放军四七四医院行“立体定位下脑深部核团损毁术”。术后4天，发生“弥漫性腹膜炎、感染性休克”于解放军四七四医院行手术“剖腹探查术”。术中发现胃壁坏死、穿孔，行手术“胃部分切除术+空肠造瘘术+腹腔冲洗引流术”，术后病人状况一度好转。术后7天时，出现有腹胀、发热、腹泻等症状，体温最高可达40°C，经造影检查除外了吻合口瘘，先后应用静脉输注“头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、去甲万古霉素、替考拉宁、亚胺培南-西司他汀、莫西沙星、美罗培南、伏西地酸钠、替加环素”等药物治疗，体温状况一度好转后仍反复发热，腹胀、腹泻症状无缓解。因经济原因转回本地，后至我院治疗。病人多次血培养及脑脊液培养均未能培养出致病菌。查体显示：腹彭隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，可见长约20cm的正中切口，切口下段部分哆开，有肠管壁外露，上腹部中腹部腹肌紧张，呈板结状，有压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，未触及腹部包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。监测膀胱内压力20cmHO病人发热病因为何？采取何种对策？2治疗：回顾病人既往用药经验判断患者存在有真菌感染应用抗真菌药物氟康唑；充分应用病人所携带肠造瘘管道，由预消化的短肽型肠内营养逐步过渡到低脂型、整蛋白型肠内营养；应用改善肠道屏障功能的谷氨酰胺、精氨酸等药物。经过治疗（约10天）病人发热症状得以控制，体温恢复到正常。腹部体征较前缓解，腹彭隆、腹肌紧张、压痛及反跳痛消失。但是患者仍存在有腹泻症状，每日在6次以上，大便呈蛋花样，病人心率水平在105次/分左右。患者为何仍处于SIRS状态？患者后续治疗为何？管饲万古霉素2周，患者心率及腹泻症状缓解。假如病人系耐万古霉素的屎球菌或粪球菌感染如何处理？利奈唑胺非达霉素侵袭性真菌感染高危因素肠功能障碍≥5天ICU住院天数各种留置导管手术广谱抗生素高血糖APACHEⅡ制酸剂TPN年龄肝功能受损无恢复趋势临床表现不明原因的出血：与基础疾病不相关，排除凝血功能障碍气管内出血胆道出血创口内出血泌尿系出血广谱抗生素治疗无效的高热意识改变-意识障碍：无定位征象能排除电解质紊乱能排除间质性脑水肿突发性视力障碍复视（支配眼外肌的神经受累）视物模糊→失明念珠菌皮疹Vs口腔菌斑密集于躯干四肢，胸腹部常见半透明，直径0.5-2mm经有效抗真菌治疗后48小时消退不留痕迹，仅可有少量脱屑念珠菌菌血症发生率在40%左右,有一定诊断价值腹泻常伴随伪膜性肠炎腹泻症状明显（1000ml/d）迅速发展成为全身性侵袭性真菌感染器官功能障碍无器质性的心脏病→心力衰竭无哮喘史→哮喘样发作不明原因的肝功能衰竭无明显诱因出现胃肠道功能衰竭艰难梭菌感染（CDI）的诊断和治疗2015美版CDI的临床表现不一，可表现为无症状性定植到爆发性疾病。实验室检查难以区别无症状的定植和CDI的爆发状态。应根据疾病严重程度及复发危险决定治疗及如何治疗。万古霉素推荐用于重度复杂性和复发性CDI，而口服甲硝唑推荐用于轻中度疾病，复发危险高时，可使用fidaxomicin(非达霉素)，不过费用限制其应用。支持粪微生物移植用于复杂性CDI的治疗的数据越来越多。病情分类临床与实验室表现轻中度无全身感染表现的腹泻WBC15000/ml、血肌酐1.5倍基线重度有全身感染表现和/或WBC15000/ml、血肌酐1.5倍发病前水平重度复杂性有全身感染表现包括低血压、肠梗阻或巨结肠复发性成功完成CDI治疗8周内复发相关危险因素轻中度抗生素应用既往住院时间较长、应用PPI、接受化疗、慢性肾病、存在有管饲重度高龄、存在有BI/NAP1/D27菌株感染重度复杂性如上+近期手术，炎性肠梗阻病史+静脉应用免疫球蛋白治疗复发性年龄65岁，同时应用抗生素及PPI，存在有明显的合并症及初始病情程度严重轻中度CDI：口服甲硝唑仍为首选；标准剂量：500mg.po.Tid10-14d；甲硝唑的临床成功率低于万古霉素；据此轻中度CDI有理由考虑应用万古霉素。