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慢性肾脏病与营养治疗肾脏是…第二颗心脏…垃圾车…废品回收站肾脏的结构外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：•肾皮质•肾髓质•肾盂•输尿管•肾动脉•肾静脉肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生肾脏能为我们做什么?排出药物排出代谢废物调控血压平衡水分及电解质分泌激素灭活胰岛素调控血液pH合成红细胞生成素合成肾素,维生素D3慢性肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转慢性肾功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300－500/1061100-1300/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾脏病的病因肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏病临床症状营养代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主慢性肾脏病的分期I期(肾功能不全代偿期)分期肾功能丢失50%医生需细致检查才能测定肾的损害程度，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升表现II期(肾功能不全失代偿期)分期肾功能丢失达50~80%肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期III期(肾功能衰竭期或尿毒症前期)分期肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期IV期(尿毒症期)分期肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。血肌酐：8.0毫克/分升表现慢性肾脏病的分期治疗措施加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高有哪些因素可加速肾衰进展危险因素！慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害慢性肾脏病的治疗III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗I期治疗分期营养治疗的必要性改善营养不良状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率营养治疗慢性肾脏病营养不良发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10~40%腹膜透析患者18~56%:重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%；中度21%；重度10%营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营养不良GFR下降透析不充分RBF下降残余肾功能下降营养治疗的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症透析前低蛋白饮食的益处酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够慢性肾脏病的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等营养治疗的药物酮酸必需氨基酸蛋白质代谢途径（1）食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸蛋白质代谢途径（2）未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除低蛋白饮食+必需氨基酸食物蛋白+EAA机体蛋白未使用的氨基酸低蛋白饮食+酮酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白开同的成分开同的组成——Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方酮酸必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38mg-羟蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg钙盐50mg总氮量36mg开同的作用酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)+酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同MDRD研究研究背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢Clin.Nephrol,1998;50,273MDRD研究再分析结果综合分析研究研究背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%限蛋白饮食肾病进展的作用危险性研究Ihleetal.Rosmanetal.Locatellietal.Williamsetal.Klahretal.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持LPD支持普通饮食0.10.20.52510检查须知衡量肾功能的指标营养状态的评估衡量肾功能的指标GFRCCrCrBUN营养状态的评估人体测量生化指标其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)÷身高(m2)18.5（消瘦）20-24（正常）28（肥胖）人体测量——体重指数人体测量——肱三头肌皮褶厚度方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3mm男性8.3mm营养正常90%以上轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下肥胖超过正常值20%以上人体测量——上臂肌围意义正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性25.3cm;女性23.2cm营养正常标准值90%轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF人体测量——体重丢失率体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重×100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%意义均存在蛋白质-热能营养不良人体测量——人体测量的特点优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：人体测量——白蛋白(Albumin)前白蛋白生化指标转铁蛋白血生化检测指标的特点优点缺点白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况饮食指南慢性肾脏病非透析病人营养治疗原则低蛋白饮食：0.3~0.8克/公斤体重/天(体重60公斤)20~50克/天(0.4~1两)蛋白摄入足够的热量：30~35大卡/公斤体重/天(体重60公斤)1800~2100千卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白质：3%低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：1800~2300毫克/天钾：1200~1600毫克/天非透析病人营养治疗原则非透析病人营养治疗原则补充营养成分：复方-酮酸(开同)钙维生素D铁12片/天0.5~1.0克/天1000国际单位/天10~15毫克/天膳食的选择及制备——蛋白质功用：代谢：种类：来源：机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗摄取吸收合成-分解排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白膳食的选择及制备——蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。膳食的选择及制备——蛋白质可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要GFR20-50ml/分建议低蛋白饮食0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加α-酮酸（开同）GFR20ml/分必须低蛋白饮食加开同0.3-0.6克/kg/日添加酮酸（开同）尿中每丢失蛋白1克，饮食中应增加1克高生物效价蛋白，建议使用酮酸补充膳食的选择及制备——热量摄入要求膳食的选择及制备——糖功用：最重要的热量来源来源：糖及高糖分制成品水果奶及奶品类含淀粉食物糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）膳食的选择及制备——糖膳食的选择及制备——脂肪甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温。胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。膳食的选择及制备——高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、橄榄油、芥花子油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）膳食的选择及制备——脂肪摄入要求30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日