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慢性肾脏病与营养治疗顾萍肾脏是…第二颗心脏…垃圾车…废品回收站肾脏的结构外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：•肾皮质•肾髓质•肾盂•输尿管•肾动脉•肾静脉肾脏的微细结构•结构组成：–入球小动脉–出球小动脉–肾小球–肾小管–集合管…•肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万•潜力巨大，但受损后很难再生肾单位是肾脏结构和功能的基本单位肾脏能为我们做什么?排出药物排出代谢废物调控血压平衡水分及电解质分泌激素灭活胰岛素调控血液pH合成红细胞生成素合成肾素,维生素D3慢性肾脏病•肾脏的生理功能丧失–无法清除废物(蛋白质)–无法调节体内的水和盐分–无法产生和分解某些激素•由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上•如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转肾功能丧失的速度第一期第二期第三期第四期第五期功能正常至亢进轻微下降中度下降慢性肾脏病竭重度GFR90603015恶化加速期无症状期肾脏功能丧失会怎样神经病变甲状旁腺机能亢进骨病血糖不稳定肠胃不适左心室肥大心血管硬化贫血恶心、呕吐代谢性酸中毒皮肤搔痒肾功能vs毒素肥大肾小球部分硬化正常肾小球每天过滤180公升血液尿毒素、矿物质、酸性废物、多余水分分解及合成激素70-90%30%0%100%肾功能完全硬化“毒”从何来？食物蛋白質-动物物性(高)-植物性(低)外來身体蛋白質內生慢性肾脏病患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害医学营养治疗的作用机理•提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担•减轻蛋白尿•改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢•减少酸性代谢产物,缓解酸血症•提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症•改善生活质量营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良过多摄入蛋白质，增加肾脏的负担对热卡的摄入重视不够低蛋白+酮酸饮食延缓慢性肾脏病的机理•减轻肾脏负担•减少毒素对肾脏的损害•减少蛋白尿对肾脏的损伤医学营养治疗的监测•监测肾功能的指标•营养状态的评估监测肾功能的指标•GFR•CCr•Cr•BUN营养状态的评估•人体测量•生化指标•其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定·慢性肾脏病饮食治疗操作指南什么是营养？饮食营养够不够取决于…1.身体状况2.一天食物的组合3.饮食习惯身体状况不同饮食不同►糖尿病少吃淀粉►肾脏病少吃肉类►高血压少吃油脂、盐►感染住院多吃肉当…上述四种状况同时发生？CKD患者的常见营养问题•热量不足•食欲不佳•蛋白质摄取•慢性营养不良(蛋白质能量营养不良)•高血磷•血糖控制非透析病人营养治疗原则•低蛋白饮食：0.４~0.６克/公斤体重/天(体重60公斤)２４~３６克/天蛋白•摄入足够的热量：30~35大卡/公斤体重/天(体重60公斤)1800~2100大卡/天–碳水化合物：67%–脂肪：30%–蛋白质：3－６%非透析病人营养治疗原则•低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天•控制水，盐分(钾，钠)的摄入–液体：尿量+500毫升–钠：1800~2300毫克/天–钾：1200~1600毫克/天非透析病人营养治疗原则•补充营养成分：–复方-酮酸(开同)：１片/５公斤体重–钙：0.5~1.0克/天–维生素D：1000国际单位/天–铁：10~15毫克/天能量需要量•每公斤体重30-35大卡•为什么热量要足够？–减少肌肉减少–维持足够营养–维持体力•如何得知热量摄取足够与否？–量体重(理想体重)–热量计算能量从哪来1.糖类2.脂肪3.蛋白质主要食物米饭面面包蛋糕蔬菜水果色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品能量有多高？200千卡280千卡60千卡60千卡蛋白质需要量•每公斤体重1.2公克•50%以上来自于优质蛋白质鱼肉豆蛋奶五谷根茎类蔬菜蛋白质分好坏动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜食品交换份•含义：–将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似–在不超出或保证控制全天总热量和总蛋白质量的前提下，患者可以和正常人一样选食，使膳食避免单调枯燥，从而在饮食上提高生活的质量食品交换份•使用特点–易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。–便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。–做到食品多样化–应用食品交换份，同类食品可以互换。–同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。一份蛋白质含有7克一份蛋白质…概算法一份蛋白质(7克蛋白质)≈一碗饭、面≈一两肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜)≈一杯豆浆、鲜奶≈一个鸡蛋、田字豆腐≈1匙吻鱼、小鱼干≈2匙肉丝、绞肉≈2碗稀饭≈4片面包一天如何分配60公斤…10份蛋白质早餐午餐晚餐3份4份3份蛋饼1份豆浆1杯白饭1碗牛腱4匙韭黄虾仁1小盘炒芥兰0.5碗白饭1碗凉拌三色鸡丝1小盘煎黄鱼2匙炒A菜0.5碗菠萝1碗苹果1个食欲差怎么办当尿毒症状存在时，食欲就会变差1.先改善尿毒症状2.多吃优质蛋白质，少吃劣质蛋白质3.以酮酸/氨基酸改善尿毒症状脂肪…是好？是坏？•好的：维持足够的热量•坏的：易引起心血管疾病维持适当的平衡最好50%食物中：鱼肉豆蛋奶均含有脂肪，且大多为饱和脂肪，对心血管负担大50%烹调用油：应多选择植物性油，含多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸，能改善心血管疾病多种维生素＼矿物质重要性提供…维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢矿物质：纤维质：肠道功能正常、血脂控制益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻一天至少吃2碗蔬菜2份水果水该怎么喝平衡原则水分平衡原则•排除：尿、汗、粪便•进入：水、食物进入=排出以体内水分衡定为原则但…体内水分持续增加时应先减盐各容器水量150ml.150ml200ml.250ml350ml200ml.200ml简单代换法60公斤*0.6=36克36÷7≈5份蛋白质一天吃到5份蛋白质低磷饮食•每天磷摄取量需低于800mg•各食物磷含量–奶类:240cc=240mg–豆浆:240cc=80mg–红肉内脏类:一两肉=100mg–白肉:一两肉=20mg–蛋:一颗蛋=50mg–胚芽米饭:一碗胚芽饭=100mg–白饭：一碗饭=80mg–蔬菜：一碗菜=30mg如何吃到低磷饮食•磷限制在800mg，60公斤的PD病患10份蛋白质的分配3碗饭3*80=240mg3两红肉3*100=300mg2两白肉2*20=40mg1个蛋1*50=50mg1杯豆浆1*80=80mg2碗蔬菜2*30=60mg-------------------------------------------------------------磷总摄取量770mg食谱设计ＤＩＹ我的蛋白质需要多少?透析前患者,GFR:45ml蛋白质总需要量=体重(公斤)x0.6克例如：60公斤蛋白质总需要量=60公斤x0.6=36克/天我的热量需要多少?热量需要：体重(公斤)╳35(卡)例如：60公斤热量=60公斤╳35卡=2100卡肾病患者营养配餐举例热量：60卡蛋白质：1克燙空心菜热量：280卡蛋白质：6克白饭热量：200卡蛋白质：7克迷迭香煎鯛魚坚果组应用辅助工具更好实施LPD——食物模具肉蛋组菜果组谷薯组食物交换份图食物量具食品称应用辅助工具更好实施营养治疗——食物量具饮食指导—麦淀粉食品北大一院营养科提供推荐食谱自定菜谱自选超市统计分析营养监测病历管理肾病知识库开同食谱计算器•40套早餐+中餐+晚餐•简单组合了解蛋白质摄入•详细原材料+烹调方法，更加实用•标注蛋白质、热量，便于膳食回顾的执行慢性肾脏病美味速配套餐健康教育手册Q&A