Slide1卫生部北京医院呼吸与危重症医学科周为白三烯受体拮抗剂在慢性咳嗽中的价值咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽对病人的影响患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽带来的不适咳嗽的流行病学•咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状•呼吸专科:95%•普通内科:50%•美国,成年人咳嗽患病率:14%-23%,是就诊原因的首位,每年治疗费用超过10亿美元1977年发表了有关咳嗽的详细综述(ArchInternMed1977;137:1186-91)引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布(CHEST1998;114,Supplement:133S-181S)参与该制定指南的委员会成员来自世界各地:澳大利亚,加拿大,英国,美国2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44)2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表(CHEST2006;129,Supplement:1S-292S)指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语:以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代鼻后滴流综合征(PNDS)使用不明原因的咳嗽(Unexplainedcough)替代特发性咳嗽咳嗽的诊断Irwin1977:慢性咳嗽解剖学诊断程序通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究,制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法(解剖学定位)系统评价慢性咳嗽,提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因(病因学治疗)咳嗽的诊断•咳嗽(特别是慢性咳嗽)的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法,可以确定70%~95%的咳嗽病因•病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%~98%2005版指南2009版指南诊断程序由几个部分组成①详细询问病史,仔细作体格检查,按咳嗽反射传入支的解剖部位,考虑引起慢性咳嗽的常见原因;②胸部X线检查,为进一步检查提供线索;③如果患者吸烟或服用ACEI,胸片正常采取戒烟或停用ACEI,观察4周;④根据以上信息,选择进一步检查:一切正常:肺功能+支气管激发试验提示PNDs:鼻窦平片和过敏评价还未确定病因:食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后,可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查咳嗽的分类(按照病程)<3周3-8周≥8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类:ACCP循证医学指南:慢性咳嗽的主要病因•对于非吸烟人群,慢性咳嗽的主要病因:UACS(上气道咳嗽综合征)哮喘NAEB(非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎)GERD(胃食管返流病)•其他外界刺激引起的慢性咳嗽:吸烟服用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)PratterMR.Chest2006;129:59S–62S不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数AsthmaPNDSGERCEB其他原因赖克方(2006)19414%17%12%22%CB(4%)Poe(1989)13935%26%5%/CB(7%)Irwin(1990)10224%41%21%/CB(5%)Smyrnios(1995)7124%40%15%/CB(11%)Marchesani(1998)8714%56%5%/CB(18%)Brightling(1999)9118%24%8%13%CB(7%)JooJH(2002)9216%33%/12%CB(15%)不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布•日本、韩国GERD少见•Irwin在1981,1990,1996,GERD占慢性咳嗽病因的10%,21%,and33%•中国南方EB较为常见(22%),北京、上海CVA更为普遍Slide14Slide15CVA在我国慢性咳嗽中约占1/31.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:259-64.3.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.•咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1•CVA是慢性咳嗽的主要病因之一,在我国慢性咳嗽患者中约占1/32,3*数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究,其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组:年龄≥60岁为老年组(n=104),其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南,并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。†数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究,目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征,为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程,在询问病史和查体的基础上,进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查,根据榆查结果和治疗后反应,最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3†60岁41.5%≥60岁34.6%(P=0.37)中国慢性咳嗽的流行病学CHEST2013;143(3):613–620NorthernChina(Beijing),NortheastChina(Shenyang),EasternChina(ShanghaiandHangzhou),WesternChina(Xi’anandChengdu),SouthernChina(GuangzhouandFoshan)中国慢性咳嗽的流行病学Slide17CHEST2013;143(3):613–620CVA(32.6%);UACS(18.6%);EB(17.2%);AC(13.2%)中国慢性咳嗽的流行病学Slide18CHEST2013;143(3):613–6202020/4/2819ASTHMAUACSGERD病因可互相重叠OTHEREBp=0.0021CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群NiimiA,etal.EurRespirJ1998;11:1064–106900.900.20.40.60.81.01.2正常人群CVACVA患者气道嗜酸粒细胞水平升高痰中嗜酸粒细胞(%)白三烯浓度(ng/ml)p<0.05CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–882CVA患者白三烯水平显著升高5.8611.1024681012正常人群CVA白三烯浓度(ng/ml)BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–882NAEB患者的气道炎症5.869.27024681012正常人群NAEBNAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群p<0.05Slide23目录慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位各国指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据Slide24目录慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位各国指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据Slide25国内外咳嗽指南对CVA的诊断标准基本一致我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版),CVA诊断标准为5:①慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性;③支气管舒张剂治疗有效。2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出4:•对怀疑CVA的患者,可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验;•只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊;•激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎;•若无法确诊可行经验性治疗。4.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.•我国咳嗽指南4和ACCP咳嗽指南5,均强调了支气管激发试验是诊断CVA的关键指标2006美国2009中国•由于CVA的喘息与胸闷症状不明显,临床上极易误诊•国内一项对成人CVA误诊的回顾性研究显示,患者首诊后最短3个月,最多长达8年方才确诊,平均1.7±1.8年Slide26目前临床工作中CVA的正确诊断率仍不尽理想6.刘吉录,等.成人咳嗽变异性哮喘误诊的回顾性研究.临床肺科杂志.2006;11(1):121.数据来源于国内一项回顾性研究,入组52例误诊CVA患者,52例患者都表现为慢性咳嗽,以夜间发作咳嗽较多,不伴胸闷、喘息和呼吸困难,双肺听诊未闻及哮鸣音,X线胸片、胸部CT及肺功能检查均正常。所有患者均经支气管舒张试验检查后阳性者作为确诊依据。所有确诊病例均用博利康尼(2.5mg,tid)、酮替芬(1mg,bid)、氨茶碱(0.1g,qid)口服治疗3-7天后,咳嗽症状得到控制。分析患者的误诊特点。国内一项针对52例误诊CVA患者的回顾性研究显示:支气管炎肺炎鼻炎咽炎胃食管返流Slide27加强认识,帮助正确鉴别CVACVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特点•刺激性干咳,较剧烈•夜间咳嗽为主•咳嗽、咳痰,伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等•刺激性干咳或伴少量白黏痰•白天或夜间咳嗽•干咳或咳少量白黏痰•白天咳嗽为主•刺激性干咳,多阵发性•白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽的诱发或加重因素感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检查及诊断依据肺功能检查:•支气管激发试验(+)•呼气峰流速日间变异率20%•支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查:•嗜酸粒细胞比例≥2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测:•Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一:•有过敏性疾病史或过敏物质接触史•变应原皮试(+)•血清总IgE或特异性IgE增高•咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据•支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽•排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病•口服或吸入糖皮质激素有效•抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失•CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征,EB=嗜酸粒细胞性支气管炎,GERC=胃食管反流性咳嗽,AC=变应性咳嗽Slide28CVA的治疗原则与支气管哮喘相同5依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7,目前CVA常用控制药物:吸入激素(ICS)