上肢骨折的康复

上肢骨折的康复学习要求掌握上肢骨折后不同时期的康复方法和治疗原则。熟悉上肢各部位骨折的不同临床特点和康复评定的具体方法。了解上肢各部位骨折的原因、发生机制、解剖及生理特点。第一节肩部骨折与脱位骨折愈合过程血肿机化演进期需要2-3周原始骨痂形成期临床愈合期需要4-8周骨痂改造形成期需要8-12周一、概述肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。(一)锁骨骨折以青少年为多见,一般为暴力所导致,常为间接暴力所致。儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。(二)肩锁关节脱位肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱。临床根据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈“半脱位”状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位”。(三)肩关节脱位肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，特别是向后跌倒，使肱骨头脱出关节盂，常见的为前脱位。二、临床特点锁骨骨折、肩锁关节脱位及肩关节脱位伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍。(一)锁骨骨折1.有明显的外伤处2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。青枝骨折上述体征不明显，一定要通过X线拍片检查，防止漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况。(二)肩锁关节脱位1.有外伤史2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限。但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节x线片做对比检查。(三)肩关节脱位1.有明显的外伤史。2.出现“方肩畸形”，肩关节处有空虚感3.局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，x线照片能明确诊断。三、康复评定肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行处理，大致3～8周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而进行康复治疗。早期的康复介入，能有效地防止废用性肌肉萎缩和韧带、关节囊挛缩的发生。(一)一般性检查首先是生命体征及体位姿势的检查然后对肩部进行检查，在光线明亮处暴露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩。(二)测量用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量；将皮尺绕肢体1周，准确记录两侧肌腹周径的长度，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。(三)肌力评定(四)关节活动度检查早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成。直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展。正常肩关节的屈度0°～180°，伸度0°～50°，外展度0°～180°。然后进行被动肩关节活动度测量，记录活动范围，并以此来评价关节活动范围受限是肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。四、康复治疗(一)肩关节脱位首要治疗措施是休息其次在固定的姿势下，手指、腕、肘及早进行伸屈功能训练。3天以后局部可进行：（1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或微热量，每次10～15分钟，每日1次，10天为一个疗程。（2）超声波治疗采用局部接触移动方法，每次15分～20分钟，每日1次，10次为一个疗程。第3周可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。第4～6周去除固定物后：（1）进行肩关节的被动运动、主动运动以及抗阻运动（2）应用体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械（3）肩梯、肋木的功能练习（4）墙拉力器或橡皮带训练（5）活动范围受限可用关节松动术(二)锁骨骨折伤后1～3周肩部固定，主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋练习，可逐渐进行抗阻训练。伤后3日内局部用冷疗，4日以后可用：（1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，10～15分钟，每日1次；如果有金属固定物，应慎用电疗法治疗。（2）超声波治疗：局部接触移动法，每次15分钟～20分钟，每日1次；（3）红外线治疗：以有舒适温热感为准•4～6周可进行肩部的全方位主动功能练习，配合器械训练，逐渐增加抗阻力训练。•8周以后增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位）。注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗。(三)肩锁关节脱位未做手术修复，早期制动是关键，固定4～6周局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止产生肩锁关节活动。经手术修复，其治疗同锁骨骨折的康复治疗第二节肱骨干骨折一、概述在肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下1╱3后外侧桡神经沟内有桡神经，此处发生骨折，常导致此神经损伤。二、临床特点伤后立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感。桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。三、康复评定有明确的外伤史，已经过手法整复，或钢板内固定、髓内针固定手术病史,有术后的X线片或近期的X线片。伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显。肩部固定4～6周，可发生运动障碍，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收及内、外旋的活动度（内旋80°、外旋90°），肘关节的伸、屈度（伸0°、屈150°）。四、康复治疗术后1周内主要是休息、制动可以进行手指、腕关节的屈伸指练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习。局部可做红外线或紫外线光疗2～3周主动耸肩练习10～20次，持续30秒；做胸大肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。肩部的摆动练习，10次1组，做2～3组为宜；前臂的内外旋度练习，10次1组，做2～3组；肘关节屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。4～6周在上述的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。6～8周，患侧上肢以肩关节为轴心，主动做全旋练习，借助肋木，高吊滑轮、体操棒等器械进行功能练习。这时如果出现肩肘关节的功能障碍，怎么办？由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，若经手法复位的可用。未经手术，采取手法复位外固定的肱骨干骨折，制动的时间要长一些。2周后可做手、腕的主动伸屈练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。4～6周以后，做肩部、上臂肌肉的无阻力自主活动，手、腕可做抗阻力练习；8～12周，进行全方位的上肢肌力功能训练肩、肘关节易发生功能障碍，恢复时间也相对较长。合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助支具佩戴和低频脉动电流。第三节肘部骨折与脱位一、概述(一)肱骨髁上骨折即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，多为间接暴力引起,常合并有肱动脉正中神经损伤。(二)肘关节脱位暴力冲击使关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，重度后移还有可能造成正中神经、尺神经损伤。二、临床特点(一)肱骨髁上骨折(一)肱骨髁上骨折常有局部外伤肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍肘部向后突成半屈位局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端X线片可确诊骨折的程度，还要注意是否合并了肱动脉和正中神经损伤。分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），伸直型常合并有肱动脉正中神经损伤。(二)肘关节脱位１.有手着地的外伤史２.肘关节处于半伸位，运动失常，肿胀３.局部触痛明显，肘后空虚４.肘后三角关系完全破坏５.X线片可了解脱位的情况三、康复评定(一)肱骨髁上骨折有明确的外伤史，有复位等手术史有一系列的X线片长时间固定后肩肘关节产生功能障碍，肌肉发生萎缩。(二)肘关节脱位肘关节脱位已经在临床复位和固定局部可以有肿胀、疼痛、活动受限有复位前后的X线片四、康复治疗(一)肱骨髁上骨折术后要注意肘关节的固定，更要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况可以做手指、腕关节的练习，伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，局部可做理疗。２～４周（１）肩关节可做各种活动训练（２）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习（３）手、腕的抗阻练习和旋前圆肌、旋后肌的抗阻练习。（４）辅以物理和作业治疗４～８周手术内固定可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要促进肘关节的功能恢复。手法复位的小儿患者可在４周后去除外固定行功能训练，成人至少在６周以后方可功能训练。在训练前要拍X线片，检查骨愈合的情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨不连。８～１２周（1）行患肢的全方位功能训练（2）伤后未经功能康复的病人，拍肘关节的X线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示骨化性肌炎已经发生。(二)肘关节脱位肘关节脱位愈后很难恢复到正常范围，康复治疗特别重要。复位后1周肘关节制动，其他关节主动练习，局部可行理疗。2～3周进行肘关节肌肉的等长收缩，其他关节正常活动；辅助物理、作业治疗。•3～6周（去除外固定后）（1）肘关节主动屈伸功能训练（2）前臂的旋转练习（3）辅助吊轮、墙拉力器等器械训练（4）物理因子治疗（5）关节松动术应用第四节前臂骨折一、概述前臂有较好的旋转功能，同时腕和手的伸、屈肌肉、肌腱均在前臂。尺桡骨双骨折，骨折常发生在不同平面上。二、临床特点(一)尺桡骨干双骨折伤后前臂肿胀、疼痛，畸形活动明显受限局部压痛，可触及骨擦感拍X线片可以明确骨折的程度(二)桡骨远端骨折骨折端常发生在桡骨远端2～3cm范围内松质骨内，也称Colles骨折，多发于中老年，女性多于男性，多因跌倒时手撑地所致。伤后腕部疼痛、肿胀、瘀癍，可见枪刺状畸形关节活动障碍伤处可触及骨擦感X线片可清楚了解骨折情况三、康复评定(一)尺桡骨干双骨折１.经过了临床医生处理２.请患者提示伤后或手术后的Ｘ线片３.局部皮肤是否红肿，皮肤瘀斑有无破溃及畸形４.测量肌肉周径，肌力等级５.肩、肘、腕、手关节活动度的测量６.有神经损伤应做相关运动、感觉的检测(二)桡骨远端骨折评定同尺桡骨干双骨折，着重在腕关节的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能评定。四、康复治疗(一)尺桡骨干双骨折术后1周内制动，特别手法复位的要经常检查外固定情况。手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，局部理疗（有金属固定物禁用电疗），注意手指的血循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合症的发生。2～3周肘关节及腕手关节主动练习，（手法复位的功能练习可适当延后）前臂轻柔的进行旋内、旋外练习4～6周内固定手术的可去外固定物，进行上肢关节的自主练习。7～9周去除外固定后进行上肢关节的功能练习，着重训练前臂的内外旋功能训练。未经过康复训练的，可做关节松动术(二)桡骨远端骨折1周内（手法复位或术后）局部制动，辅助光、电治疗（无金属固定物），肩、肘关节主动功能练习。2～4周增加肩肘关节抗阻力训练，手指伸、屈功能练习，局部物理因子治疗。4～6周去除外固定，开始做腕关节的屈伸功能练习，局部理疗和作业治疗6～8周增加前臂旋转功能练习，有腕关节功能障碍的需行关节松动术