食管癌

食管癌前言食管癌是人类常见的一种消化道恶性肿瘤，位于全球肿瘤发病率的第八位，肿瘤死亡率的第六位。在我国，居城市恶性肿瘤死亡顺序的第四位，农村第三位。食管癌在全世界和在我国，其发病均有明显的地区差异。我国的华北太行山地区，大别山地区，四川北部，江苏北部，东南闽粤交界的沿海地区和新疆哈萨克族居住地区等，属食管癌高发区。目前，食管癌在我国，特别是农村高发地区，仍然严重威胁着人民的健康。食管癌发病年龄以55~74岁最为多见，男性罹患率是女性的10倍，是中老年人群的常见病。食管癌早期并无症状，因此常被忽略，有吞咽困难时，往往肿瘤已经阻塞食管60%以上。了解食管癌的症状、疾病照护及日常生活注意事项，能提升自我照顾能力及早恢复身体功能。定义食管任何一处的组织细胞发展出来的恶性肿瘤均称为食管癌，食管下1/3段，常常累及胃食管连接部。大部分的食管癌为鳞癌，长在接近胃部的食管癌则多为腺癌。危险因素人们生活与环境中的致癌物质是导致食管癌的重要因素：1、甲苄亚硝胺、硝胺等在胃内合成致癌物亚硝胺而诱发食管癌。2、由霉变食物所产生的各种真菌毒素的感染，与食管上皮细胞异常有密切联系，是诱发食管癌变主要原因。3、食物刺激作用如进食烫热饮食、烈酒、大量胡椒、咀嚼槟榔等以及食管损伤、食管疾病时，也能引发食管癌。4、营养不良和微量元素缺乏，是食管癌患者群体发病特点。5、食管癌的发病，也常表现为家族性聚集现象。症状食管癌的自然病程平均为3年或更长，其临床症状如下：1、食管癌早期症状轻微且不明显。表现为下咽有梗阻不畅感、食物在某位有停滞、胸骨后不适及烧灼疼痛感。下段食管癌患者还会引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。2、病情发展至中晚期时，患者出现声音嘶哑、吞咽困难、食物反流、背部肩胛区或胸骨持续钝痛、呕血或黑便等症状。期间病状虽会有所加重或减轻，但总趋向是持续性加重。若出现厌食或体重明显减轻症状，则表明癌已广泛转移。3、晚期患者会出现恶液质、脱水、黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声带麻痹、昏迷等症状，并伴有水、电解质紊乱。当癌浸润穿透食管、气管、肺门、心包、大血管等,将引起纵隔炎,脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等并发症。由于早期食管癌很易出现漏诊、误诊，所以及早发现和正确诊断对于患者具有重要意义。检查方法1、纤维食管镜检查：可以在直视下观察肿瘤大小、形态和部位,同时也可在病变部位做活检或镜刷检查,还可用活体染色法,提高检出率。该法与脱落细胞学检查相结合,是食管癌理想的诊断方法。2、食管B超：在肿瘤阻塞程度较不严重的病人，经食管B超可以量得肿瘤侵犯食管的深度，以及附近是否有淋巴转移，是食管癌分期的重要参考。3、食管造影：可以帮助了解食管癌侵犯的长度以及有无产生食管瘘管。4、CT检查：可以充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度。CT扫描还可帮助外科医生决定手术方式,指导放疗医生确定放射治疗靶区,设计满意的放射治疗计划。5、食道脱落细胞学检查：方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低，经过实践证明在食管癌高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90%以上。6、骨扫描：可以帮助了解食管癌是否已转移至骨骼。治疗方法临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。手术治疗在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。食管癌常用的手术方式1、开胸手术：经左胸食管切除、经右前胸三切口手术、经右后胸食管切除（三野淋巴结清扫、IVOR-LEWIS手术）2、经膈裂孔食管切除术3、胸腔镜手术4、内镜下食管粘膜切除术手术适应证：1、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。2、食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。手术禁忌证：1、诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。2、心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1、应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。2、除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。3、对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。4、术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。5、同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他有DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）、DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）、Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。食管腺癌：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案。食管癌分期治疗模式1、Ⅰ期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2、Ⅱ期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。3、Ⅲ期：对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。4、Ⅳ期：以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。食管癌术后健康教育1、体位指导:病人清醒后,采取半坐卧位,利于肺膨胀及胸腔引流.食道上段癌术后取半卧位，食道下段癌手术后平卧1～2天，以减少胃与食管吻合口的牵拉，促进伤口愈合；2天后稍抬高头部，采取斜坡卧位，以利胸腔闭式引流和咳嗽排痰。胃与食道颈部吻合后，应固定头部，不要左右摆动，以利吻合口愈合。2、呼吸功能锻炼:督促病人做呼吸训练,术后鼓励病人深呼吸、吹气球,促使肺膨胀.改善换气。3、饮食护理指导:告之病人术后保持口腔卫生,禁食期间不可下咽唾液,以免感染造成食管吻合口瘘;禁食期间持续胃肠减压,告诉病人持续胃肠减压的目的,切忌自行拔除.术后禁饮禁食3~4天,待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管;停止胃肠减压14小时后,可开始进食,先试饮少量水,术后5~6天可给予全量清流质,每2小时给100ml,6次/d.术后3周后病人若无特殊不适可进食普食,但仍应注意少食多餐,洗嚼慢咽,防止进食量过多、速度过快.避免进食生、冷、硬食物;告知病人由于胃已拉入胸腔,肺受压,可能有进食后呼吸困难,建议病人少食多餐;术后可发生胃液反流至食管,病人可有反酸˴呕吐等症状,平卧时加重,应嘱病人饭后2小时内勿平卧,睡眠时将枕头垫高。4、指导病人锻炼,术后第一天开始肩臂主动运动,即过度伸臂、内收及前屈上肢及内收胛骨,预防发生关节强直、废用性萎缩。5、特殊指导1)保持口腔清洁术前若口腔不洁或有慢性感染，细菌易进入食管梗阻部位引起感染，导致潜在的术后吻合口感染；而术后禁食时，细菌容易在口腔内滋生、繁殖，亦可引起吻合口感染。所以感染是形成吻合口瘘的一个重要因素。故应注意保持口腔卫生，早晚刷牙、餐前漱口，多饮水，以清洁食道；有食道完全梗阻者，应将口腔分泌物吐出，以防口腔感染。2)胸腔闭式引流护理指导:向病人介绍胸腔闭式引流的目的和注意事项,发现引流管脱出、扭曲等现象及时报告。若引流液中有食物残渣,提示有食管吻合口瘘;若引流液量多,由清亮转浑浊,提示有乳糜胸。3)留置胃管术日晨留置胃管时，病人宜取半坐卧位，配合做吞咽动作，护士顺着其吞咽动作轻柔地把硅胶胃管送入胃内。4)空肠造瘘管或胸腔引流管及胃管均要妥善固定，不可随意拔出，并保持通畅。5)空肠造瘘管滴入流质时一定要先过滤，滴完后用少量温开水冲洗管道后将管道反折好，以防阻塞。出院教育1、继续坚持戒烟、戒酒,加强呼吸功能锻炼。2、指导病人宜逐渐过渡饮食,避免刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快、过量,禁忌坚硬多刺食物(如鱼等)。3、告诉病人严格遵照医嘱,坚持治疗,如有乏力、脱发、虚弱或白细胞下降,应及时就医。4、定期门诊复查,严格服药。5、坚持功能锻炼,掌握活动量,避免疲劳,保证充分睡眠。目前，食道癌已经成为人类较为常见的消化道恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤第4位，男女发病率之比为2：1，50岁以上的在发病者中占80%，但是近年来，食道癌的发病年龄有低龄化的趋势，35岁以下的青年人患病明显增多，占发病总人数的30%。病因1、食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。2、霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。3、微量元素和营养不良：食管癌高发区人群中钼的含量低于正常。摄入动物蛋白不足和维生素缺乏是食管癌高发区居民饮食的共同特点，但不是一个主导因素。4、家族聚集现象：食管癌具有显著的家族聚集现象，与家庭饮食习惯密不可分。5、亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。临床表现进行性吞咽困难是食道癌的典型症状，也是绝大多数病人就诊时的主要症状，但这却是本病的中晚期表现。故警惕食道癌的早期症状，是早期发现的关键。1、吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉样痛，尤以咽下粗糙、过热或有刺激性食物时为明显。这种疼痛可间歇反复发作。2、进食或饮水时，有胸骨后紧缩感或异物附在食管壁上的感觉，或有食物通过缓慢并滞留的感觉。3、轻度咽下哽噎感，时轻时重，一般不影响进食，多在情绪波动时发生或加重。这种感觉可自行消失，但时常复发。4、咽部有干燥和紧缩感，胸骨后闷胀，背部疼痛，不时嗳气等。诊断1、Ｘ线钡餐造影：诊断食道癌最简便、实用而有用的方法。2、纤维内窥镜检查：是检查上消化道疾病常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食道癌中，纤维内窥镜的检出率可达８５％以上。3、胸部ＣＴ或MRI扫描：对食道癌的分期、切除可能的判断、预后及疗效评估有帮助。4、食道内镜超声检查：可以比较精确测定病变在食道壁内浸润的深度；可以测量出壁外异常肿大淋巴结；可以比较容易地区别病变在食道的壁部位。5、PET/CT：应用于食管癌术前分期，对诊断淋巴结转移及判断预后有明显的优越性。治疗1、食道癌的手术治疗只要患者全身状况允许，除有远处转移的Ⅳ期病变外，均应争取手术治疗。颈段癌多以放疗为主；食管胸中段和上段癌多以手术为主的综合治疗；食道下端应争取积极手术治疗；食管小细胞癌应以放化疗为主。2、食道癌的放射线治疗除食管瘘、远处转移、明显恶液质、严重的心肺肝疾病外，均可行放疗治疗。单