遵义市益新农业科技有限公司“6.07”锅炉爆炸较大事故调查报告

-1-特种设备事故调查报告遵义市益新农业科技有限公司“6.07”锅炉爆炸较大事故调查报告桐梓县“6.07”益新农业有限公司锅炉爆炸较大事故调查组2018年7月20日2目录一、事故基本情况二、事故发生单位及设备概况三、事故发生过程及应急救援情况四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况五、事故原因及性质六、责任认定及处理建议七、事故防范措施及整改措施建议3遵义市益新农业科技有限公司“6.07”锅炉爆炸较大事故调查报告2018年6月7日16时20分左右，位于贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路18号的遵义市桐梓县遵义市益新农业科技有限公司（以下简称“益新公司”）一台型号为WNS12-1.25-Y(Q)承压燃气锅炉发生爆炸，造成3人死亡（其中1人当场死亡，2人因抢救无效死亡），6人受轻伤，直接经济损失666.4万元。事故发生后，遵义市委、市政府主要领导、分管领导分别作出指示，要求全力救人，做好家属的安抚工作，启动事故调查等。桐梓县委、政府立即启动事故应急救援预案，相关领导率县安监、公安、市场监管、卫计等相关职能部门第一时间赶往事故现场，开展事故现场处置。市人民政府鲁成军副市长率市安监局、市市场监管局、教育局等部门赶赴现场开展应急救援处置工作，并立即组织召开现场会，成立“6.07”事故善后处置工作领导小组，按照相应职责分工组织开展处置工作。6月8日，省质监局副局长徐国骏率相关处室负责人及专家赶赴桐梓事故现场进行工作指导。同时国家市场监管总局派出三名专家到达桐梓县对事故调查处理工作进行指导。依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备4安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》、《特种设备事故报告和调查处理导则》、《省人民政府办公厅关于进一步规范特种设备事故调查处理工作机制的通知》（黔府办发〔2012〕40号）等有关法律法规的规定，受贵州省质量技术监督局委托，经遵义市人民政府同意，6月9日，成立了由遵义市市场监管局为组长单位，遵义市监察委、贵州省特种设备检验院、遵义市安监局、市公安局、市工能委、市总工会等有关单位为成员的益新公司“6.07”锅炉爆炸较大事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、客观公正、尊重科学”的原则，周密细致地进行了现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一.事故基本情况事故发生单位遵义市益新农业科技有限公司事故发生单位地址贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路18号法定代表人（主要负责人）黄洪江（刘才祥）安全（质量）管理负责人梁田单位性质自然人投资或控股所属行业农业单位类别有限责任公司统一社会信用码91520322MA6EB9C87D作业人员数量1人持证人员数量0设备种类承压蒸汽锅炉设备类别B级锅炉设备品种（名称）低氮冷凝式卧式燃油（气）蒸汽锅炉设备代码1100100272017001775二、事故发生单位及设备基本情况（一）事故发生单位情况：事故发生单位益新公司（统一社会信用代码：91520322MA6EB9C87D）成立于2017年09月29日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路18号（集群注册），注册资本壹仟零叁拾叁万元，法人代表黄洪江（身份证号：产品编号17177制造日期2017年12月28日设备用途灭菌柜蒸汽来源施工日期2018年04月04日投用运行日期无使用登记日期未办理使用登记使用登记证编号无检验类别有制造监督检验，违法安装未进行安装监督检验检验日期无检验结论意见无事故发生时间2018年06月07日16时20分事故特征锅炉爆炸事故发生地点贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路18号遵义市益新农业科技有限公司锅炉厂房事故等级特种设备较大事故事故性质责任事故损坏程度完全损坏事故直接原因锅炉超压运行事故主要原因违法安装、违法使用直接经济损失666.4万元死亡人数3人受伤人数6人负责组织事故调查部门遵义市市场监管局桐梓县“6.07”益新农业科技有限公司燃气锅炉爆炸事故调查组技术鉴定机构损失评估机构桐梓县政府组织机构评估说明属实。桐梓县“6.07”益新农业科技有限公司燃气锅炉爆炸事故调查组调查组组长（签名）：李晓梦日期：2018年7月20日6510281198106025755，户籍所在地：重庆市永川区五间镇景圣村亭子院子村民小组），公司主管部门是桐梓县农牧局。公司经营范围：食用菌、水果、蔬菜种植、加工、包装、零售、批发等，主要是食用菌的生产。有职工近百人。公司组织机构为董事长、总经理、副总经理（分管安全）、安全环保部门及保卫、公司办公室、行政人力资源部、财务部、生产部、计划供应部、技术部、工程部、购销部、运维部等。2018年6月6日该公司成立益新公司安全管理委员会（以下简称安委会），梁田为安委会主任，刘春为安委会副主任。安委会下设办公室，刘春兼任办公室主任，负责安全生产日常管理工作。公司明确安全管理工作由公司安委会负责，安委会主任梁田为公司安全责任人员。公司的安全管理制度于2018年6月6日下发，且安全管理制度不健全，特别是特种设备安全管理制度和特种设备操作规程不完善，且未有效执行。事故发生当班锅炉操作人员李正松于2018年06月01日招入公司，未提供司炉操作证就录用上岗，且未进行上岗前安全教育和培训。该公司2017年9月通过桐梓县委县政府招商引资到桐梓县成立益新公司，作为产业脱贫引资项目，主要解决1500余农村人口的就业脱贫。（二）发生事故设备基本情况：发生事故的蒸汽锅炉，型号为WNS12-1.25-Y（Q），额7定蒸发量为12t/h，额定蒸汽压力为1.25MPa，燃料为天然气，锅炉设计和制造单位为四川乐山雄狮锅炉有限责任公司，锅炉全称为低氮冷凝式卧式燃油（气）蒸汽锅炉，制造日期为2017年12月28日，出厂编号为17177，产品图号：ZG489.0.。该锅炉设计图纸2017年9月经过了四川省特种设备检验研究院鉴定并于2017年12月实施了制造监督检验。锅炉安装由四川乐山雄狮锅炉有限公司南充办事处负责人廖志强组织非锅炉制造企业相关人员违法安装，该锅炉自安装以来未申请安装监督检验。2017年10月，益新公司与四川乐山雄狮锅炉有限公司联系拟购买一台锅炉用于生产。四川乐山雄狮锅炉有限公司南充办事处负责人廖志强到桐梓与该公司法人代表黄洪江进行业务洽谈。黄洪江根据公司生产工艺向廖志强提出需要一台蒸发量为12t/h、额定蒸汽压力1.25MPa的天然气锅炉。2017年10月9日，双方签订锅炉购买合同（合同包含锅炉主体、燃烧机、水泵、水处理、节能器、仪表阀门）。随后四川乐山雄狮锅炉有限公司按用户需求完成了锅炉的设计、设计图纸鉴定、锅炉制造和制造监检。2018年3月中旬，益新公司向四川乐山雄狮锅炉有限公司购买的锅炉运达购买单位后，廖志强组织有关人员，于2018年4月4日在未经许可，未取得锅炉安装资质，未办理安装告知，未向当地检验机构申请安装检验的情况下，擅自8从事锅炉安装活动，到达现场进行安装。廖志强于2018年4月10日持四川乐山雄狮锅炉有限公司锅炉安装告知书到桐梓县市场监管局办理了安装告知手续。经乐山市公安局五通桥区分局治安管理大队鉴定，廖志强所持锅炉安装告知书上乐山雄狮锅炉有限公司的印章属伪造乐山雄狮锅炉有限公司的印章，乐山雄狮锅炉有限公司未授权他代表锅炉制造企业安装该锅炉。廖志强在办理完锅炉安装告之手续后，未按规定向有资质的检验机构申请安装监检，安装安全质量不符合锅炉安装有关技术规范要求，安装安全质量失控，在未经锅炉基础验收、水压试验、燃烧机调试、试运行和总体验收等情况下，默认使用单位运行锅炉，特别是6月6日得知用户运行锅炉时，未向用户告知锅炉安全阀阀座与锅炉筒体法兰处用盲板将蒸汽通道隔断这一情况，未阻止用户使用锅炉。四川乐山雄狮锅炉有限公司销售给益新公司的该台锅炉，其锅炉图样鉴定、制造及制造监检符合国家相关规定要求。廖志强与益新公司签订的锅炉买卖合同是经乐山雄狮锅炉有限公司授权的，但该台锅炉的安装未授权给廖志强。乐山雄狮锅炉有限公司持有锅炉制造许可资质，许可证编号：TS2110027-2020。9事故锅炉主要设计性能参数一览表三、事故发生过程、应急救援及善后处理情况（一）事故发生过程：位于娄山关高新区（桐梓县楚米镇）的益新公司于2018年6月7日下午13：00左右，开始运行锅炉试生产，试生产只用了一台灭菌柜（生产车间有8台灭菌柜，距锅炉房约20米）。在16：18分左右，该车间相关人员观察到车间的分汽缸压力表显示超压，压力值超过了锅炉额定压1.25MPa，仪表显示1.5MPa（需使用蒸汽的设备是灭菌柜，所需的正常值是0.4-0.8MPa之间）。此时，车间的人反映，没有听到锅炉房安全阀的排汽声和锅炉控制柜的警铃声，相关人员立即向锅炉房赶去，在赶往途中见司炉工李正松此刻正从车间门外向锅炉房方向跑去，当司炉工李正松跑近锅炉房时，锅炉房已喷出大量的灰尘并瞬间锅炉发生爆炸，时间是2018年6月7日16时20分左右。爆炸致锅炉筒体飞至桐梓县职额定蒸发量12t/h燃烧方式室燃额定出口压力1.25MPa额定出口温度194C°波形炉胆材质Q245R锅壳材质Q245R规格（mm）δ＝16规格（mm）δ＝18锅壳管板材质Q245R波胆管板材质Q245R规格（mm）δ＝20规格（mm）δ＝1610业技术学校实训楼三楼，距离约301米左右，导致实训楼墙体被打穿（高约9米，宽约4米）一大洞，约28吨重的锅炉筒体嵌入楼体中。事故造成锅炉房损坏，锅炉房内全套设备报废。事故造成司炉工李正松当场死亡，2名桐梓县职业技术学校学生受重伤，5名学生和1名学校保安受轻伤，6月8日2名重伤者经医院抢救无效死亡。（二）应急救援情况：事故发生后，公司人员立即拨打了110、119报警电话，公司董事长黄洪江和有关公司高管人员接到事故报告后立即组织公司职工开展自救，同时向相关部门报告事故发生情况。事故发生约15分钟后，县委县政府、县公安局、县消防大队、县人民医院调集消防车，救护车到达现场处置，对伤者进行救治，对重伤人员立即送往县人民医院进行救治、封锁现场、疏散群众，处置现场安全隐患，维持现场秩序。县委、县政府接事故报告后，高度重视，县委书记吴高波，县委副书记朱煜及相关县政府领导立即率安监局、公安局、市场监管局、卫计局等相关职能部门第一时间赶往事故现场，立即启动安全生产事故应急预案，开展事故现场处置，同时按程序立即向上级人民政府及相关主管部门报告了事故相关情况。6月7日16时55分，遵义市市场监管局接到事故报告，马上向市人民政府、省质监局和市安监局作了报告，随后市人民政府鲁成军副市长率市安监、市市场监管、11市特检所等相关部门到达现场指导事故处置，立即组织召开现场会，成立“6.07”事故善后处置工作领导小组，领导小组下设事故现场处置组、事故调查组、群众工作组、后续处置组，相应县领导为组长，按照相应职责分工组织开展处置工作，包括伤亡人员家属的安抚、相关人员的控制、事故现场的维稳管控、职校学生的安抚、配合市级特种设备技术机构对事故原因的调查取证、舆情控制引导等。经过有效处置，下午19点左右，事故现场得到初步妥善处置。6月8日凌晨，事故现场已全面清理，于当日早上园区、学校恢复正常上学上班。6月8日，省质监局副局长率省局特种设备安全监察处人员和省特检院专家赶赴现场指导事故处理工作。同时，国家市场监管总局派出三名专家到达桐梓县对事故调查处理工作进行指导。随后，事故调查组成立、相关技术专家开展事故调查。事故调查组认为，各级各部门在事故应急救援工作中反映迅速、组织有力、救援工作有序、处置得当、社会平稳。（三）善后处置情况事故发生后，县人民政府成立由常务副县长谢庆松为组长的人员伤亡善后处置工作组，立即开展对相关死者自家属进行安抚，对相关伤者进行走访慰问，关注伤员医治进展情况，同时就相关死者的民事赔偿事宜进行沟通