OHSS

卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治上海交通大学附属仁济医院生殖医学中心赵晓明卵巢过度刺激综合征（ovaryhyperstimulationsyndrome，OHSS）发生于应用促排卵药物后的严重并发症总体发生率约占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改变特征–卵巢体积增大–毛细血管通透性增加病理生理改变–体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成–血液浓缩，电解质紊乱–肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命发病机理OHSS发病机制至今不明一种医源性疾病最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时OHSS发病机制一些公认的理论肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管内皮生长因子前列腺素血管通透因子肾素-血管紧张素-醛固酮系统卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。血管内皮生长因子血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。前列腺素促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。诊断临床表现发病时间–在hCG注射后3-10天–妊娠则出现于hCG注射后12-17天此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚临床表现主诉–恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体检–胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭临床表现实验室检查–血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损超声检查–卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等临床上较常用的分类轻度–主诉症状加卵巢体积增大至5cm–发生率为8-23%。中度–轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm–发生率为1-6%。重度–中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损–发生率为0.2-1.8%。极重度–危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症预防与治疗预防OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物预防措施(1)排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素预防措施(2)辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如–年龄较轻–体形瘦小–有PCOS表现的患者对存在高危因素的患者应当–减少促性腺激素(Gn)的初始用量–在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施(3)在促排卵过程中严密监测–卵泡发育情况–卵巢大小–血E2水平重视患者的主诉和体征及时调整Gn用量预防措施(4)如果–血E24000pg/ml–或双侧卵巢小卵泡数目20个–双侧卵巢径线≥5cm–患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施取消周期减少hCG用量不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)取卵时抽吸所有卵泡受精后胚胎冷冻不移植caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG移植手术后不采用hCG进行黄体支持白蛋白——预防作用?促性腺激素释放激素拮抗剂的应用–拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点预防措施(5)自然周期ART治疗治疗目的OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退治疗目的–提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。治疗（1）轻度者–无需特殊治疗–嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息–避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血–指导患者自我监护治疗（2）中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗住院治疗原则每日记录24h出入量、测腹围、体重B超观察胸腹水情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况住院治疗（2）重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予–低分子右旋糖苷扩容–血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h–平衡液含钾离子不宜使用住院治疗（3）必要时胸腹腔穿刺放胸腹水–大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治疗（4）肝素应用–血液高凝状态时可用肝素5000IU2次/日，预防血栓形成糖皮质激素应用–强的松5mg3次/日以减少液体向胸腹腔渗出住院治疗（5）慎用利尿剂–发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。住院治疗（6）妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。OHSS病例分析病例1：李X女25岁住院号：41518病史摘要主诉：结婚3年未避孕不孕月经史：平素月经稀发，5-6月行经一次辅助检查：B超检查示：多囊卵巢血内分泌LH/FSH2诊断：PCOS盆腔粘连男方弱精症治疗史：–PCOS未曾正规治疗–04年外院2次AIH失败此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月基础内分泌情况月经D3内分泌–FSH5.69IU/L–LH15.26IU/L–E254pg/ml–PRL16.27ug/l–T0.7nmol/l基础内分泌情况左卵巢–直径：27*27*26mm–窦卵泡：直径4mm的8个;右卵巢–直径：20*23*24mm–窦卵泡：直径4mm的8个,ICSI周期治疗经过用口服避孕药加GnRH-a超排卵于7月22日开始妈富隆1片1/日*21天LMP:05.8.11月经来潮第二天（8月12日）予达必佳0.1mg1次/日，8月13日始加用果纳芬（前3天，225IU/日，后7天150IU/日）10天，共23支8月23日，测E24992pg/ml，停用果纳芬,当晚予hCG10000IU8月25日，取卵14个8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2900pg/ml，B超未见盆腔积液。术后情况术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后OHSS”收住入院入院查体：T:37.5℃P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主体位，HR94次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史。实验室检查肝肾功能GPT87U/LGOT135U/LBUN18.9mmol/lCr116umol/l总蛋白46.3g/l球蛋白17.6g/l白蛋白28.7g/l血常规WBC7.6×109/lN75.6%HGB102g/LPLT55×109/LHCT0.308L/L出凝血系列：INR0.98PT11.9SFIB2.44g/lB超盆腹腔见液性暗区，深75mm双卵巢增大左：79*78mm右：85*87mm入院后诊疗经过入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记24小时尿量。住院期间24小时尿量约850ml—2000ml,电解质基本正常9月5日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml。9月8日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。9月9日尿hCG弱阳性，血hCG125mIU/ml9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。9月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/LGOT374U/L拟肝功能受损，保肝药物治疗。9月19日B超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左66*74，右81*64），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm病例2：伏XX女28岁病史摘要现病史：患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊诊断–继发不孕–输卵管因素–男方少弱精症（左隐睾）治疗方案–ICSI术–长方案超排卵基础内分泌情况月经d3内分泌–FSH8.74IU/L–LH4.90IU/L–E250pg/ml–PRL8.53ug/l–T3.08nmol/l基础卵巢情况左卵巢–23*24*25mm–窦卵泡:直径4mm的6个;右卵巢–33*32*33mm–窦卵泡:直径4mm的6个,ICSI周期治疗经过长方案超排卵LMP:05.7.88月1日起予达必佳0.05mg1次/日8月12日始加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天150IU/天第8天用75IU共24支）8月23日停药，E26644pg/ml，当晚予HCG6000IU8月25日取卵39个8月27日移植2个胚胎术后情况术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。2周后随访,尿hCG(+)谢谢！THANK!