病例分享——围绝经期管理20150115

14321HRT需不需要用1女性40岁以后频繁出现月经紊乱即意味着绝经期（更年期）的到来。牵涉围绝经期和绝经后期。这一时期女性卵巢功能衰退，卵泡的性激素分泌量减少，全身器官功能也随之衰退。更年期症状持续时间长短不一，一般为1-5年，严重者可长达20年从绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征起）至绝经后的第一年10.80.91.11.84.95.56.15.816.33%16.36%18.03%31.03%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%012345671982年1990年2000年2008年绝经女性总数（亿人）女性人口总数（亿人）占比亿人注：1982/1990/2000系人口普查数字，2008系人口变动抽样调查数字，抽样比例为0.337‰HRT需不需要用HRT需不需要用1•75岁为期望寿命•50岁以后绝经•女性将有25年处于绝经期•1/3的生命将在绝经期内渡过绝经期非绝经期所以，这部分的生活质量不容忽视HRT需不需要用1血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁70岁垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升围绝经期卵泡数量急剧减少HRT需不需要用1HRT需不需要用1Q8.在因绝经就诊的病人中，以下不同主诉的比例是怎样的？医生n=194月经异常/月经改变潮热脾气改变出汗睡眠障碍希望延缓衰老疲乏心悸/心慌泌尿生殖道萎缩症状焦虑或抑郁性欲降低胸闷骨关节肌肉疼痛感觉异常声嘶脸部色斑脱发皮肤干燥咽部异物感胸痛头痛绝经期患者的常见主诉为：月经异常/月经改变，潮热，脾气改变，出汗，睡眠障碍，希望延缓衰老患者%HRT需不需要用1更年期的临床症状主要包括：–月经紊乱–激素下降相关症状雌激素雌激素波动性下降孕激素缺乏HRT需不需要用1•有效缓解近期症状，提高生活质量：•恢复规律月经周期•缓解精神神经症状•缓解血管舒缩症状•缓解泌尿生殖道萎缩症状•有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险•对心血管和神经功能有一定的保护作用•HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机•围绝经期和绝经早期女性使用HRT的风险收益情况与年龄更大妇女使用HRT不同•初次使用HRT的女性，在使用的5～7年，乳腺癌风险不会增加中华妇产科杂志,2010,45(8):635-6382011IMS；CLIMACTERIC2011;14:302–320HRT需不需要用1年龄月经情况孕产史绝经期相关症状K评分(可选)既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史过敏史身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查辅助检查孕激素有撤退性出血年龄40岁年龄≥40岁按照闭经的诊断程序进行绝经过渡期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期末次月经后的时期孕激素无撤退性出血2HRT能不能用2已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤（禁用孕激素）HRT能不能用2•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史HRT能不能用2判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄≥60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证•绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等•泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急•有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史•已知或怀疑妊娠•原因不明的阴道流血•已知或怀疑患有乳腺癌•已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤•患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)•严重肝肾功能障碍•血卟啉症、耳硬化症•脑膜瘤(禁用孕激素)3HRT该怎么用3恢复规律月经每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d安宫黄体酮4~6mg/d单用孕激素周期治疗HRT该怎么用3单用雌激素戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d经皮吸收雌激素连续或间断应用HRT该怎么用3雌孕激素序贯治疗雌孕激素周期治疗复方制剂雌孕激素周期治疗HRT该怎么用3既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状复方制剂周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮)连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)雌、孕激素单药配伍周期应用雌激素连续使用21～28天：•补佳乐1～2mg/d•经皮吸收雌激素后10～14天加用孕激素：•微粒化黄体酮200-300mg/d•地屈孕酮10～20mg/d•安宫黄体酮4~8mg/d雌孕激素序贯治疗克龄蒙®的配方11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg克龄蒙®的周期序贯治疗方案治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断的服用21天：11片白片，10片浅橙红色片本包装服完后，是为期7天的治疗中断期治疗中断期内，可能发生撤退性出血HRT该怎么用3HRT该怎么用3HRT该怎么用3雌孕激素连续治疗•连续联合复方制剂：–安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg•替勃龙•雌孕激素连续联合应用：–雌激素：补佳乐1mg/d–孕激素：地屈孕酮5mg/d安宫黄体酮1-3mg/dHRT该怎么用3HRT治疗仅为改善泌尿生殖道萎缩症状阴道局部用药子宫完整者围绝经期单用孕激素雌孕激素周期序贯仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活工作已子宫切除单纯应用雌激素有HRT适应证绝经一年以上雌孕激素连续联合愿意有月经样定期出血不愿意有月经样定期出血中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程..中华妇产科杂志.2013;48(2):155-158.已子宫切除单纯应用雌激素健康指导HRT治疗处理判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断随诊用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次HRT该怎么用3用药1月用药3月随诊内容•疗效•用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状•根据情况调整用药用药1年及以后每年一次随诊内容•重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则2～3年检查一次）•重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况•调整用药,确定次年的用药方案•鼓励患者坚持长期治疗用药半年随诊内容•同前•坚持治疗4病例4•徐XX，女，44岁，因月经不调5月于2013-9-20就诊•病史：近5月月经约5/19-30天，量中，无痛经，既往月经5/28－32天，量中，LMP:2013-9-18，无潮热，G4P2。无生育要求。•查体：宫颈光滑，宫体正常大小，附件未扪及明显包块。•辅查：月经第3天查血：FSH12.6mIU/mL，E247pg/mL，血常规正常。盆腔B超：子宫附件未见明显异常。•既往史：肝肾功正常，无高血压和糖尿病等•诊断：异常子宫出血（AUB-O）•处理：每月月经第14天给予黄体酮（益玛欣）治疗10天。•随访：用药半年期间月经周期约27-30天，经期5-6天，量中等。病例4•李XX，女，44岁，因停经50天于2014-5-10就诊•病史：近二年月经开始失调，近6月月经约3-5/40-70d，量少，睡眠不好，易怒，潮热，出汗。G3P1•查体：宫颈轻糜，宫体正常大小，附件未扪及明显包块。•辅查：查血：FSH38.2mIU/mL，E227pg/mL，血常规正常。盆腔B超：子宫附件未见明显异常，宫内膜5mm。阴道镜检查宫颈无病变。•既往史：肝肾功血脂正常，无乳腺、高血压和糖尿病等•诊断：异常子宫出血（AUB-O），围绝经期综合症•处理：给予克龄蒙治疗•随访：用药1月，3月及6月复诊，月经周期25-27天，经期5天，量中等，睡眠尚可，潮热好转，次数明显减少。病例4•余XX，女，55岁，因绝经2年，潮热，失眠差，易忘事于2013-12-06就诊•病史：绝经2年，潮热，失眠差，易忘事，腰痛，同房痛。•查体：宫颈光滑，宫体萎缩，血压134/80mmHg。•辅查：FSH89.2mIU/mL，E210pg/mL。盆腔B超：子宫小，内膜3mm，双卵巢小无卵泡。阴道镜检查宫颈无病变。•既往史：肝肾功正常，无高血压及糖尿病等•诊断：绝经后综合症•处理：口服安今益+补钙+运动。•随访：用药1月，3月及6月复诊，睡眠好转，潮热好转，次数明显减少。病例4•许XX，女，67岁，因反复白带黄外阴瘙痒2年于2014-01-16就诊•病史：绝经17年，反复白带黄外阴瘙痒，尿路感染抗炎治疗效果不佳。•查体：阴道充血,分泌物黄,宫颈光滑，宫体萎缩。•辅查：FSH121.4mIU/mL，E22pg/mL。盆腔B超：子宫小，内膜3mm，双卵巢小无卵泡白带Ⅲ度,无霉菌滴虫。•既往史：肝肾功正常，高血压服药中及无糖尿病等•诊断：萎缩性阴道炎•处理：局部雌激素雌三醇软膏。•随访：用药后外阴瘙痒症状消失。