麻醉前访视评估与准备

麻醉前访视评估与准备麻醉科刘红梅麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。关于麻醉～1、外科医生治病，麻醉医生保命。2、手术有大小，麻醉无难易。外科学---里程碑记住几个基本概念病人承受能力手术复杂性麻醉危险性1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生麻醉前准备的目的和任务麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务：1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备，给予恰当的评估；2、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是大一样的。麻醉前访视流程外科疾病和手术方式术前一天访视病人,要求病人在病房复习病历－并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查风险判断麻醉前访视与检查术前完成必要的检查：•血、尿、便常规•出、凝血时间•大生化（肝、肾功能）•心电图•肝炎八项、HIV•全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：动脉血气、肺功能、心功能、必要的专科检查和会诊麻醉前访视与检查ASA病情分级Ⅰ级无全身疾病Ⅱ级有轻度全身疾病Ⅲ级严重全身疾病，活动受限但能代偿Ⅳ级不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁Ⅴ级濒死病人，不管是否做手术都超不过24h急诊加“E”急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管气道高反应性病人，使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。术前戒烟4周以上。术前评估呼吸系统对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。对评估可能为困难气道（difficultairway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。术前评估呼吸系统对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，FVC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。术前评估呼吸系统临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。术前评估心血管系统心律失常房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。术前评估心血管系统心律失常心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间术前评估心血管系统根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。术前评估心血管系统高血压对其病期、发展情况、高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。术前评估心血管系统关于降压目标，以下可供参考：WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压＜140mmHg，舒张压＜85mmHg最低可接受水平为收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg术前评估心血管系统其他心血管问题心梗30天后为最高危期；不稳定心绞痛近期有发作，ECG显示心肌缺血，麻醉风险大，围术期心梗发生率26%；心脏明显扩大或心胸比值0.7为高危；近期（2月内）有充血性心衰的病人不宜行择期。术前评估心血管系统手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。术前评估肝脏凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。术前评估肝脏肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。术前评估肝脏影响围术期肾功能的危险因素包括：•术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）•手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。•麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等）应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。术前评估肾脏对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。术前评估肾脏对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。术前评估肾脏疾病繁多，麻醉前准备应根据其病理生理学特点而有所侧重甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。术前评估内分泌1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，便可手术。3.糖尿病病人麻醉和手术。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。一般空腹10mmol/L,尿糖阴性或（+），尿酮体阴性。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。术前评估内分泌4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低,难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治术前评估内分泌对病人的意识状态和有无颅内高压作出判断。对由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障碍而致昏迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。对颅内高压者需考虑需否进行紧急处理，应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动使颅高压进一步恶化。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对抑郁症患者长期服用抗抑郁药如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。术前评估中枢神经应着重了解异常出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。应注意病人是否在用抗凝药物。术前评估血液对急症手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症。对有营养不良和（或）水、电解质、酸碱平衡失调者应判断需否进一步处理。对正在行完全胃肠外营养者（TPN）术前应中断TPN治疗（24～48小时内逐步减少葡萄糖用量）。术前评估胃肠道水、电解质和酸碱平衡有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。术前评估内环境（1）对于抗高血压药、抗心绞痛药（β1-受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。（2）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药2～3周。术前用药调整低分子量肝素，虽对APTT无影响，美国使用以来已发生44例硬膜外血肿。肝素类药物停药约5个（4～5）半衰期全部从体内排出。一般24小时。阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药1～2周（最好2周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。术前用药调整华法林（Warfarin）为维生素K抑制药，术前需停药3～5日，必要时加用维生素K，急症手术宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血酶原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情输用，亦可加用维生素K。银杏属（ginkgo）药物抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时。人参抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日。术前用药调整硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南。1、硬膜外置管应于用肝素前1小时以上（心脏手术前24小时）；2、硬膜外拔管应于停用肝素后10～12小时以上；3、硬膜外拔管2小时后