麻醉前准备与风险评估

麻醉前准备与风险评估中南大学湘雅医院徐启明一、麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。麻醉不良事件的风险因素：4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当2“A”：气道梗阻误吸1“O”：药物过量二、麻醉前准备的目的和任务从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务：1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是大一样的。三、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。（1）呼吸系统急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管。气道高反应性病人应停止吸烟，使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。对评估可能为困难气道（difficultairway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，FVC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。（2）心血管系统临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。关于降压目标，以下可供参考：WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压＜140mmHg，舒张压＜85mmHg最低可接受水平为收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg（3）肝1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。（4）肾影响围术期肾功能的危险因素包括：术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等）应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。（5）内分泌系统疾病繁多，麻醉前准备应根据其病理生理学特点而有所侧重甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。（6）中枢神经系统应对病人的意识状态和有无颅内高压作出判断。对由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障碍而致昏迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。对颅内高压者需考虑需否进行紧急处理，应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动使颅高压进一步恶化。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对抑郁症患者长期服用抗抑郁药如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。（7）血液系统应着重了解异常出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。此外，应注意病人是否在用抗凝药物。（8）胃肠道对急症手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症。对有营养不良和（或）水、电解质、酸碱平衡失调者应判断需否进一步处理。对正在行完全胃肠外营养者（TPN）术前应中断TPN治疗（24～48小时内逐步减少葡萄糖用量）。（9）水、电解质和酸碱平衡有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。3、及时停用术前应停用的药物（1）对于抗高血压药、抗心绞痛药（β1-受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。（2）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药2～3周。低分子量肝素，虽对APTT无影响，美国使用以来已发生44例硬膜外血肿。肝素类药物停药约5个（4～5）半衰期全部从体内排出。阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药1～2周（最好2周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。华法林（Warfarin）为维生素K抑制药，术前需停药3～5日，必要时加用维生素K，急症手术宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血酶原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情输用，亦可加用维生素K。银杏属（ginkgo）药物抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时。人参抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日。硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南。1、硬膜外置管应于用肝素前1小时以上（心脏手术前24小时）；2、硬膜外拔管应于停用肝素后10～12小时以上；3、硬膜外拔管2小时后，方可继续使用肝素；4、硬膜外置管期间，建议低分子量肝素由2次/日改为每日1次。4、严格执行麻醉前的禁食禁饮应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。（3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：对≤36个月者禁奶和固体食物6小时禁饮2～3小时。＞36个月者禁食8小时禁饮2～3小时5、其他的一般准备如体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。6、对急症病人在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。（二）精神方面的准备解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑，增强病人对战胜疾病的信心。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。四、麻醉方案的制订麻醉方案包括：麻醉方法与药物的选择合适的监测项目麻醉管理要点包括：对预计可能出现重大病生变化的预防或应对措施。制订麻醉方案的依据是：1、病人的情况如年龄、拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度，重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。2、手术方面包括手术部位、手术方式、估计失血情况、术者的特殊要求与技术水平及其与麻醉医师相互配合的默契程度等。3、麻醉方面包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。对麻醉方案的具体要求是：1、有良好的麻醉效果包括不出现“知晓”2、保障病人安全这是核心内容3、在保障病人安全的前提下，尽量满足手术的要求，为顺利完成手术创造条件。五、麻醉前用药的基本原则（一）麻醉前用药的确定主要根据：1、病人情况精神状态、有无疼痛、过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况。还应考虑对并存症的用药。2、拟用的麻醉方法和麻醉药主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。手术当日的麻醉前用药中一般均必用镇静安定药或催眠药。病人原有疼痛或将接受疼痛性操作者应给镇痛药，吗啡也常用于加强镇静作用，特别是常用于心脏病人。M-胆碱受体阻滞药根据具体情况决定用否。基于特殊考虑的用药不属于基本的麻醉前用药。（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑1、需酌减镇静安定药、催眠药、麻醉性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；1岁以下婴儿一般不用。2、需酌增抑制