3.胰岛素泵的临床应用

2020/4/281胰岛素泵的剂量调节内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射2020/4/283持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。两种给药方式：基础输注率大剂量：食物大剂量矫正大剂量2020/4/284基础率胰岛素作用：预设的持续输注的速、短效胰岛素满足代谢需要，抑制肝糖的输出12am12am12pm654321运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象基础率2020/4/285大剂量胰岛素食物大剂量（餐时胰岛素）作用：对抗进餐中的碳水化合物，促进外周葡萄糖的利用矫正大剂量（补充大剂量）作用：解决任意时间出现的高血糖餐前大剂量12am12am12pm654321补充大剂量2020/4/286胰岛素泵的调节方法全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置2020/4/287用泵前的准备工作：医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）毛细血管血糖与静脉血糖的对比中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时2020/4/288要求监测八次血糖早餐前BG中餐前BG晚餐前BG睡前BG•早餐后2小时BG•中餐后2小时BG•晚餐后2小时BG•凌晨3点BG2020/4/289根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜间3点：5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L怀孕时：餐前：3.3-5mmol/L餐后2小时：＜6.7mmol/L内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射2020/4/2811尚未使用胰岛素的患者：1DM：一日总量＝体重（kg)×0.442DM：一日总量＝体重（kg)×0.6使用胰岛素注射（血糖控制尚可）的患者：一日总量＝用泵前胰岛素量×(75%-80%)确定泵治疗时胰岛素需要量：2020/4/2812临床实践应用根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常规如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量2020/4/2813用泵前每日胰岛素总量泵治疗的起始剂量总基础量总餐前量每小时基础率（单位/小时）早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%图示：注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。2020/4/2814用泵前总量：40u用泵的起始剂量：30u总基础量：15u总餐前量：15u每小时基础率：0.6u/h早：6u中：4.5u晚：4.5u×75％×50%×50%1/2420%15%15%举例内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射2020/4/2816粗调基础率开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。临床上常分为3－6段:如0:00-3:00；3:00-8:00；8:00-24:002020/4/2817基础率的六段法则24小时基础率分段参考表68101214161820222426283032343638400:00－3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.911.11.11.21.23:00－9:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.929:00－12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.911.11.21.21.41.521.61.712:00－16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.5216:00－20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00－24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基础量总量时间2020/4/2818先进行夜间基础率的调整：1、消除夜间发生低血糖的危险患者可以整晚安然而睡，提高患者的依从性2、患者新的一天从良好的血糖开始夜间基础率调整2020/4/2819根据睡前、3点和空腹的血糖调整基础率。如以上任意一点血糖连续两天高于目标范围则提前增加0.1u/h；如果以上任意一点血糖连续两天低于目标范围则提前减少0.1u/h。60%的患者都有黎明现象，若3am血糖与空腹升幅大于2mmol/L时，可在此期间增加第二段基础率，一般为第一段基础率的1-2倍。夜间基础率调节2020/4/2820基础率:0:000.6u/h确定/调整夜间基础率稳定而良好的基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------23:006.73:006.57:005保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间)正确设定夜间基础率:稳定而良好的基础率2020/4/2821血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:004.6---血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍良好而稳定的基础率确定/调整夜间基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率2020/4/28220:003:007:000:00如：有黎明现象基础率分三段1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h0.6u/h1.2u/h0.6u/h2020/4/2823白天基础率调节1.让患者遵照他们的饮食习惯进餐:但不要在两餐之间进食2.将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比：如果血糖升高增加基础率如果血糖降低降低基础率Goal:餐后2hr血糖与下一餐前血糖比较，相差不应3mmol/L3.确认血糖的变化：调整的2－3天内进行多次血糖监测-观察血糖的变化趋势2020/4/2824DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间确认/调整白天基础率5.5调整后要测试血糖基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/hICR:1:102020/4/2825DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:0012:0014:3018:0020:30BG6.86.17.610.46.19.5Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:0012:0014:3018:0020:30BG6.75.67.44.76.94.96.8CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.6u/h60g6.0u45g4.5u75g7.5u确认/调整白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/hICR:1:10内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射2020/4/2827胰岛素矫正大剂量作用：纠正餐前或任意时间的高血糖计算补充大剂量的方法：补充剂量=(BG-Y)/ISFBG=目前血糖值Y=理想血糖值ISF（胰岛素敏感系数）=1500/每日泵胰岛素总量/18定义：注射1u胰岛素2-5小时BG降低的数值(mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化2020/4/2828胰岛素敏感系数（ISF）－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.2020/4/2829日期血糖（mmol/L)胰岛素早餐午餐晚餐睡前3AM早餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量基础率补充大剂量全天总量前后前后前后19/111.811.68.36.37.76.16.36u4u4u0:00-0:000.6u/h28.4u20/15.810.95.4138.910.315:001.7u计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/LX(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u举例2020/4/2830餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（避免低血糖）睡前测得高血糖，可50%-80%给予（避免